Gitt at september offisielt er "Healthy Aging Month", tenker vi selvfølgelig på hva som skjer med insulinavhengige PWDs (personer med diabetes) når de blir eldre.
Hvis du eller en kjær person med diabetes tilfeldigvis er på vei til et sykehjem, er det ganske dårlige nyheter: diabetesomsorg på sykehjem utgjør den perfekte stormen.
For det første eldes befolkningen, så det er flere gamle folk nå enn noen gang før, og antallet øker. Over 65-mengden utgjør nå 15% av befolkningen. For det andre har eldre mennesker høye nivåer av type 2-diabetes; faktisk har mer enn en fjerdedel av amerikanerne over 65 år diabetes. Og for det tredje har forbedringer i diabetesomsorgen økt levetiden til personer med diabetes, men ikke alltid i beste form. Resultatet?
En eksplosjon i antall sykehjemspasienter med diabetes. En eksplosjon som har ført til at det medisinske samfunnet klatrer, pasienter og familier forvirret, og - i noen tilfeller - advokatadvokat.
Ved siste opptelling sier CDC at det er 15.600 sykehjem i USA, som huser 1,4 millioner langtidsomsorg (LTC) beboere. Anslagene varierer, men en rekke studier anslår at mellom 25-34% av denne befolkningen har diabetes, og eksperter er enige om at denne prosentandelen vil fortsette å vokse de neste tiårene.
Det er en dyr befolkning. I 2012, det siste året som det foreligger data for, samlet PWDs i langtidspleieanlegg en medisinsk fane på $ 19,6 milliarder dollar, som utgjør mer enn 12% av hel nasjonale medisinske kostnader for diabetes. Kostnadene er så store at noen fasiliteter har begynt å betale ekstra for diabetesbehandling.
Med alle pengene som er brukt, forventer du gode resultater, ikke sant? Vel ... en studie som gjorde en kartlegging av 14 sykehjem, kunne ikke finne en eneste pasient som fikk den grunnleggende American Diabetes Association (ADA) -standarden.
Retningslinjer og narkotikarecs
Og akkurat hva er den standarden? Det har vært et bevegelig mål, men i februar i fjor - for første gang - utstedte ADA en detaljert posisjonserklæring om diabetesomsorgen for eldre pasienter i langtidsomsorg (LTC), i likhet med en felles komité for Japan Diabetes Society og Japan Geriatrics Society. Tidligere klinisk veiledning kom fra retningslinjene for klinisk praksis fra American Medical Directors Association, og det kombinerte arbeidet fra International Association of Gerontology and Geriatrics, og European Diabetes Working Group for Older People.
De forskjellige retningslinjene synkroniseres ganske bra, men tar høydepunktene fra ADA:
- Glykemiske mål må tilpasses
- Forenklet behandlingsregime foretrekkes
- "Diabetes dietten" er "utdatert", ineffektiv, og bør slettes
- Bruk av glidende insulin skal unngås
ADA er ikke alene om denne siste delen. Faktisk ble bruken av glidende insulin lagt til American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria for potensielt upassende medisinering hos eldre voksne (ja det er en ting). Likevel fortsetter ADA å tenke høyt på basale insuliner. Når det gjelder andre medisiner mot diabetes, kalles Glyburide av ADA som den verste av sulfonylurinstoffene når det gjelder hypo-risiko for en eldre befolkning; TZD-er skal unngås bare på grunn av antall kontraindikasjoner og antall komorbiditeter i befolkningen; og DPP4-er ble mislikt på grunn av lavere effektivitet - noe som betyr at de egentlig ikke fungerer så bra - og de er oppdemmet dyre å starte.
Hva med den gamle, men godbiten, Metformin? Den gamle omsorgsstandarden var å avbryte bruken av met i en alder av 80 år, men nyere forskning har mange dokumenter som tenker om det.
Men vent et øyeblikk, hva er glukosemålene? Som det viser seg, er det der djevelen er i detaljene.
Hypo Reaper
ADA trakk ingen slag i veiledningen og sa: "Risikoen for hypoglykemi er den viktigste faktoren for å bestemme glykemiske mål på grunn av de katastrofale konsekvensene i denne befolkningen."
ACCORD-studien viste oss at det å prøve for hardt å temme blodsukkeret kan drepe eldre mennesker direkte. Men det er bare toppen av isfjellet på et sykehjem. Her er et skummelt og lite kjent faktum: Fall er den viktigste dødsårsaken fra skader blant eldre, og selvfølgelig er hypo en god oppskrift på fall i en eldste.
Og det er mer.
Eldre pasienter er det faktisk waaaaaay mer sannsynlig å ha dårlig hypo enn de av oss som er yngre. Hvorfor? La oss kalle det biologiske etterskjelv av den normale aldringsprosessen. For det første har de fleste eldste - PWDs eller ikke - et eller annet nivå av nedsatt nyrefunksjon. Dette forstyrrer metabolismen av sulfonylurinstoffer og insulin, og forlenger deres glukosesenkende effekt, og øker dermed hypo-risikoen. Eldste utviser også redusert hormonell regulering og motregulering, og sløser kroppens normale respons til en lav. I tillegg, spesielt i et sykehjemsmiljø, lider eldre av variabel appetitt og matinntak, redusert tarmabsorpsjon og de uforutsigbare effektene av polyfarmasi (et fancy ord for samtidig bruk av flere medisiner, som sannsynligvis interagerer på negative måter).
ADA-retningslinjene bemerker faktisk at de "sterkeste prediktorene" for alvorlig hypo er avansert alder, nylig innleggelse på sykehus og polyfarmasi - som i stor grad er profilen til en typisk sykehjemsboer.
Litt utenfor emnet, men bemerket at hypos forekommer annerledes hos eldre. I stedet for at hjertet banker, er svette, skjelvende nedturer vi yngre PWD (og de fleste sykepleiere) vant til, hypos hos eldre tilstede på en neuroglykopenisk måte med forvirring, delirium og svimmelhet med lite eller ingen fysiske tegn før besvimelse.
Bare la dem være høy?
OK, så hvis lavt nivå er så farlig, hvorfor ikke bare la sykehjemsbeboere med høye BG-er? Vel, det kan være fristende, men også dette kurset har sine problemer. Kroniske høydepunkter fører til dehydrering, funky elektrolytter, urininkontinens og mer.
ADA tar altså midtveien og ber om å unngå lavt pris for enhver pris, mens man unngår “alvorlig” hyperglykemi. Når det gjelder A1C, krever ADA mindre enn 8,5%, men bemerker at "mange tilstander" hos LTC-pasienten kan forstyrre A1C-testen. I mange tilfeller sier de bare ganske mye: "glem friggin 'A1C" og ber om glukose på opptil 200 som måltid før måltidet. For pasienter ved livets slutt, sier ADA at A1C har "ingen rolle", og videre at det ikke er "noen fordel" med glykemisk kontroll i det hele tatt, bortsett fra "å unngå symptomatisk hyperglykemi."
Så la oss snakke mer om livets slutt.
Levetid og søksmål
Høyt blodsukker dreper. Det er ingen hemmelighet. Men det er en langsom prosess. Det tar tid, minst et halvt dusin år. Så hvor lang tid har den typiske beboeren i et langtidspleieanlegg igjen? Sjokkerende lite. I gjennomsnitt bor innbyggerne i bare fem måneder i et LTC-anlegg før de dør.
Er det dårlig pleie som dreper dem?
Advokatene vil at du skal tro det.
Internett er full av såkalte sykehjemsinformasjonssider som den offisielt utseende sykehjemsmisbruksguiden (fra advokatfirmaet Paul & Perkins) som lister opp noen halt statistikk om diabetes og eldre, og deretter sier: "Feil sykehjem diabetespleie kan forårsake for tidlig død eller unødvendig lidelse for en kjær. Hvis en person mener at deres kjære kan ha blitt skadet som følge av uaktsomhet i sykehjemspersonalet, kan de være tjent med å kontakte en kvalifisert advokat for å inngi søksmål. ”
Så er det mange søksmål for sykehjemsmisbruk i diabetesbehandling? Vel, det er arkivert nok, sannsynligvis som et resultat av familiens manglende bevissthet om de typiske korte levetidene etter sykehjemsplassering, men selv dårlig behandlet diabetes vil neppe drepe noen så raskt, spesielt i type 2-arenaen. Likevel, hvor mange av sakene blir vunnet i retten? Ikke mange, men en jury fant et sykehjem uaktsomt ved en type 2s død i Texas akkurat i år. Han døde en måned etter ankomst. Bemerkelsesverdig at personalet ikke adresserte en infisert tå før den ble svart og hadde en vond lukt (som førte til en større amputasjon og til slutt hans død). Forsvaret deres var at han var alvorlig syk ved ankomst med et bredt spekter av forhold som krevde inngrep, men de tapte.
Hvor mange saker som avgjøres utenfor retten, er ukjent.
Problemparaden
Men grov uaktsomhet fra personalet i noen få tilfeller til side, la oss være ærlige her: Hvis du er på et sykehjem, har du ikke den beste formen, er du nå? De fleste diabetespasienter på sykehjem har en rekke andre helseproblemer, de fleste har noe fysisk funksjonshemning, og mange har også kognitive problemer. Og i tillegg til alt dette, som om det ikke var nok, ikke overraskende, er depresjon en pest blant sykehjemsbeboere.
Så pasientene er meget komplekse medisinsk, og mange er begrenset med hensyn til egenomsorg. I mellomtiden ser sykehjemsleger sjelden faktisk pasienter, og linjepersonalet er overarbeidet, underutdannet og underbetalt. Og de fleste anlegg lider av høy personalomsetning. Alt dette anstrenger kontinuitet i omsorg, for ikke å nevne kvalitet, og setter spørsmålstegn ved hvor godt selv de beste retningslinjene kan brukes.
Men med tanke på de korte levetidene, er det viktig med diabetes i de avsluttende kapitlene?
Prioritere komfort
Med tanke på alle utfordringene krever ADA et enkelt fokus: Livskvalitet igjen. Bare å gjøre det som er nødvendig for å gjøre livet så enkelt og behagelig som mulig mens det varer. ADA sier at medisinske staber på sykehjem bør streve for å forbedre ledelsen og samtidig sikre lavere hypo-risiko. Med andre ord, prøv å gå et tett tau midt i glukosekontrollen. Eller siterer Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, når det gjelder blodsukkerkontroll hos eldre pasienter på sykehjem: "Ikke vær lat, men ikke vær gal."
.jpg)
.jpg)
