Dette er rare tider når vi må tenke på forsikringsselskaper og leverandører av medisinsk utstyr som de er våre leger. Nei, selvfølgelig de ikke er det... Men de oppfører seg som det, og bruker taktikker med sterke armer i språk som "foretrukket merkevare" for å tvinge pasienter spesifikke produkter og behandlinger til tross for legenes beste råd.
Setninger som "terapeutisk ekvivalent" er skamfulle, til tross for at det i mange tilfeller å bytte ut medisiner og apparater kan skade helsen vår.
Dette er verden for ikke-medisinsk bytte, der "betalere" (helseforsikringsselskaper) kaller skuddene til tross for uten nødvendigvis å høre på medisinsk råd fra helsepersonell.
Det er ikke noe nytt. De av oss som lever med diabetes har møtt disse hindringene i årevis, noen ganger mer dramatisk basert på hvor mye et forsikringsselskap eller en apotekfordelsleder (PBM) bestemmer seg for å grave seg i. I mens vi skriker, "Prescriber Prevails!" fordi det skal være opp til oss og vår forskrivende lege, hevder betalerne at de respekterer det, men bare velger et mest effektivt alternativ.
Det nye er en første studie av sin art som ble utgitt i februar, og som viser at denne praksisen med ikke-medisinsk bytte kan og faktisk forårsaker omfattende skade på pasienters omsorg og livskvalitet. Denne Alliance for Patient Access (AfPA) -studien fant at av 800 personer (27% med diabetes) som ble undersøkt i en nasjonal online-avstemning sent i fjor, viste noen alarmerende trender:
- 73% rapporterte at NMS "forstyrret" planene de hadde laget med sin forskrivende lege
- 86% var enige i at forsikringsselskapet "tok kontrollen" over en avgjørelse som "med rette tilhører" helsepersonell
- Omtrent 40% sa at den nye medisinen ikke var like effektiv som originalen
- 60% opplevde en komplikasjon av noe slag som følge av tvangsbryteren
- 40% som opplevde ikke-medisinsk bytte, sluttet faktisk å ta medisinene sine helt
Så ja, dette er mer enn en ulempe - det er et avløp for livskvalitet, så vel som økonomisk.
Studien viser også at to tredjedeler av respondentene også sa at den tvangsbryteren påvirket produktiviteten deres på jobben, mens 40% + sa at de ikke var i stand til å ta vare på barna, ektefellene eller et annet familiemedlem etter behov på grunn av byttet.
Samlet sett lar ikke-medisinsk bytte folk føle seg: frustrert, forvirret, hjelpeløs og engstelig for å miste tilgangen til medisinene eller forsyningene de trenger og har bestemt seg for, sammen med sine forskrivere.
Det er ganske mye fortalervirksomhet om dette problemet nasjonalt og spesifikt i Diabetes-samfunnet, og vi er glade for å vite at det blir behandlet på statens lovgivningsnivå. Personlig, som noen som har blitt rammet av ikke-medisinsk bytte så mange ganger i løpet av årene, er det et tema som jeg bryr meg mye om og er glad for å bli sett adressert bredere.
Mine erfaringer med tvungne medisinske brytere
Jeg har opplevd dette mange ganger, og det er et problem legetjenesteteamet mitt og jeg er alltid frustrert over. Fire eksempler kommer til tankene, fra de siste årene:
- CGM Type: En gang i begynnelsen av et år med et nytt forsikringsselskap prøvde jeg å fylle på en Dexcom CGM-sensorordre, og selskapet fortalte meg at de ikke ville godkjenne denne CGM fordi jeg tilfeldigvis brukte en Medtronic insulinpumpe - slik at merkevaren “Passer bedre” for meg. (Resultat: Det tok alvorlig insistering hos en forsikringsveileder for å gjøre det klart at legen min og jeg visste hva som var best, spesielt gitt at jeg hadde vært på Dexcom i årevis).
- Lantus til Tresiba: Da det nye basale insulinet Tresiba kom ut fra Novo, studerte jeg mye av dataene og pasientrapporterte utfall (PRO) som viste at det kan være bedre for meg enn Sanofis Lantus. Spesielt fordi Tresiba kunne vare i 42 timer i stedet for 24 av Lantus, så jeg trenger kanskje ikke å dele den totale basaldosen til to ganger om dagen for å se den beste effekten. Forsikringen min presset dette tilbake. Deres argument: At Lantus var "terapeutisk ekvivalent" med Tresiba siden de begge er basale insuliner. Så før de skulle dekke Tresiba, måtte jeg vise bevis for at både Lantus og konkurrenten Levemir ikke fungerte for meg etter bruk i 30 dager hver. (Resultat: Legen min og jeg gjentok at jeg hadde vært på Lantus i flere måneder, og at dette "trinnterapikravet" allerede var oppfylt - Lantus fungerte ikke som det fremgår av min høyere A1C og glykemiske variasjon, og hvis forsikringsselskapet mitt beskrev Lantus som "terapeutisk ekvivalent" til Levemir, da kunne de ikke godt argumentere for at jeg måtte kaste bort ytterligere 30 dager på å prøve det insulinet. Vi 'vant' etter å ha avfyrt et ankebrev til assurandøren.)
- Humalog til Novolog: Ganske mye den samme situasjonen som ovenfor, men denne gangen bestemte jeg meg for at det ikke var verdt kampen å prøve for Humalog. Jeg hadde aldri prøvd Novolog før, og til tross for rapporter der ute om insulinforskjeller og allergier, var det ingen garanti for at jeg ville få problemer. (Resultat: Jeg valgte å bytte til Novolog-penner og til slutt så ingen forskjell. Viste seg når jeg gjennomgikk forsikringsselskapenes forklaring på fordeler, kunne jeg se at det var knapt en forskjell i den samlede prislappen mellom de to merkene - selv om jeg ' betaler en $ 40 forskjell i medbetaling!)
- Afrezza inhalert insulin: Da legen min og jeg senere bestemte meg for at inhalert insulin ville være den beste nye behandlingen for meg å prøve, måtte vi igjen høre om trinnbehandling, og interessant, til tross for min tidligere bruk av Humalog og Novolog, var det fortsatt ikke min Afrezza opprinnelig godkjent. (Resultat: Vi skrev et brev med påstand om at vi hadde oppfylt trinnterapi-kravene, og at Afrezza medisinsk nødvendigvis var for å forhindre min alvorlige hypos og glykemiske variabilitet. Det tok to runder med bokstaver, men vi vant igjen. Her er mitt ankebrev ).
Utallige mennesker som lever med diabetes og så mange andre helsemessige forhold, opplever denne typen kortsiktig kostnadskutt hver dag.
Endokrinologen min har fortalt meg historier om andre pasienter som rett og slett ikke kjemper og aksepterer hva det foretrukne betalermerket er - og måneder senere på et besøk på returkontor får endoen min vite at de ikke har brukt den nye foreskrevne medisinen.
Han har ofte lurt på høyt: "Hvorfor gidder å ha medisinsk lisens og til og med å skrive resepter, når de nektes og blir gjettet 99% av tiden?"
Jeg vil også hevde at det er kriminelt, fordi det tilsvarer å praktisere medisin uten lisens. Enkeltpersoner som tar disse beslutningene, kan ikke engang ha en M.D. bak navnet sitt. Visst, det er sannsynligvis en lege på brevpapiret et sted, men det er ofte en sykepleier eller enda mindre utdannet forsikringsmedarbeider som faktisk godkjenner eller nekter forsikringskrav.
Selvfølgelig er jeg en pasient som er klar over at betalere er i dette for kostnad, og at du ikke trenger å ta "Nei" for svar - selv når forsikringsselskaper, apotekfordelere og tredjepartsdistributører prøver å tvinge et bytte. Det er ikke slik det må være. Pasienter har makt og kan slå tilbake, noen ganger med litt ekstra innsats og andre ganger med mer omfattende appeller om dekning.
Jeg vet også at jeg er en av de heldige som har ressurser til å kjempe.
Jeg er håpefull om at nasjonale og statsspesifikke advokat- og lobbyvirksomhet kan bevege nålen, men i mellomtiden blir de av oss på pasient- og leverandørsiden igjen med å håndtere disse problemene i skyttergravene.
Jeg tror både pasienter og helsepersonell bør være urolige, og jeg vil oppfordre alle til å sjekke ut nettstedene #MyMedsMyChoice og #KeepMyRx for å lære mer og iverksette tiltak. Det er også et webinar som arrangeres denne uken av AfPA og Diabetes Policy Collaborative (DPC) -gruppen. Det holdes klokken 15.00 ET tirsdag 12. mars - klikk her for å registrere deg.
La oss heve stemmen og være en del av løsningen!
