Alan Arnfield var ikke ute etter berømmelse, men han endte opp med å få rikelig med oppmerksomhet fra pressen etter å ha vært en del av en kunngjøring i Det hvite hus nylig om store endringer i Medicare-insulinpriser.
Upstate New Yorker med type 2-diabetes (T2D) sier at han rett og slett svarte på en e-post der de ønsket kommentarer om Medicare-mottakere som sliter med å ha råd til insulin. Det førte til en kort video som ble spilt i løpet av 26. mai 2020, briefing av president Donald Trump i Rose Garden, som en del av kunngjøringen om en ny $ 35 insulinkopieringslokk for visse Medicare-planer som starter i 2021.
Det har vært mye spenning over dette trekket som markerer en slutt på de skyhøye insulinprisene, som har ført til en krise for mange pasienter og til og med noen dødsfall. Men selvfølgelig er denne opprinnelige pristaket begrenset til en bestemt gruppe eldre.
"For meg på Medicares del D reseptplan, vil dette resultere i besparelser," sier 68 år gamle Arnfield. Men han er fortsatt bekymret for sine to voksne sønner som lever med type 1-diabetes (T1D), som selvfølgelig ikke er kvalifisert for den oppdaterte Medicare Part D Senior Savings Model.
“Vi klarer oss og går ikke uten å spise, men det er dyrt og vanskelig å betale for diabetesmedisinene mine, som insulin. Men jeg har spørsmål og bekymrer meg for alle andre som ikke er 65 år. "
Det er sant at enhver ny policy vedtatt av Medicare har en tendens til å påvirke private forsikringsplaner for å følge etter, men det er foreløpig ikke klart om, eller når, det kan skje i dette tilfellet.
Medicares dekningsstadier
Det komplekse Medicare-dekningssystemet kan være litt forvirrende for uinnvidde. Det hele er under paraplyen til Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), og det er flere deler. Den som ble påvirket av denne nylige Medicare-insulinutviklingen er den reseptfokuserte del D. Det er her insulin vanligvis passer inn - selv om insulin også kan dekkes under Medicare del B, som inkluderer diabetesenheter, men det er bare hvis insulinet dekkes i forbindelse med bruk av en insulinpumpe.
Hva pasienter betaler i henhold til Medicare del D, varierer ut fra deres spesifikke plan, og mange har supplerende sekundære forsikringsplaner som påvirker den totale kostnaden de er ansvarlige for. Men i hovedsak er det fire hovedfaser i del D:
- Pre-deductible: Før du møter den årlige egenandelen, betaler en Medicare-mottaker 100 prosent.
- Innledende dekning: Etter å ha møtt egenandelen, gjør en pasient vanligvis en enkel kopi per medisinering eller tjeneste.
- Det såkalte Donut Hole (også kjent som dekkingshull): Når en pasient når en viss terskel for de totale legemiddelkostnadene ($ 4 020 i 2020), blir de deretter ansvarlige for 25 prosent av medisinens pris til de når neste trinn. For eksempel, hvis en flaske insulin koster $ 300, og du betaler planens 20 $ kopi i løpet av den første dekningsperioden, vil du være ansvarlig for å betale $ 75 i doughnut-hullperioden.
- Katastrofalt: Når en høyere grense er nådd, kommer en pasient ut av smultringshullet til det som er kjent som "katastrofal dekning", der reseptbelagte medisiner dekkes til 100 prosent. De fleste pasienter når dette punktet senere på året, generelt sett.
Det er viktig at dette nye Medicare $ 35-taket påvirker alle disse dekningsstadiene, noe som betyr at pasienter ikke vil være pålagt å betale den store egenandelen først, eller de ofte høyere kostnadene som oppleves under "doughnut hole" -fasen.
Dette diagrammet fra CMS bryter det pent ned:
Ifølge CMS-estimater kan Medicare-mottakere som bruker insulin og blir med i en av de deltakende planene, se en gjennomsnittlig besparelse på $ 446 per år, eller 66 prosent.
En ny studie som nylig ble publisert i New England Journal of Medicine om de gjennomsnittlige insulinkostnadene per år viser at Medicare-mottakere har potensial til å spare enda mer.
Denne nye dataanalysen viser at en “typisk” del D-reseptplan i løpet av 2019 hadde Medicare-mottakere som betalte $ 1.140 for året. Til sammenligning forventes det at Medicare-mottakerne under den nye modellen fra 2021 ikke betaler mer enn $ 420 i årlige utgifter for insulin - en besparelse på over $ 700 per år på bare insulin alene.
Hvordan få disse nye Medicare-besparelsene?
Dette er den viktige delen: Å få disse besparelsene er ikke automatisk, det er valgfritt. Så pasientene må ta hensyn og aktivt delta.
Folk må velge en av de nye "forbedrede" planene for å få besparelsene, enten det er en frittstående plan for reseptbelagte legemidler eller en Medicare Advantage-plan med valgfri reseptbelagt legedekning. Insulinkostnadsbesparelsene er ikke inkludert i Medicare “grunnleggende” planer, som vanligvis ikke inkluderer de beste dekningene eller besparelsestilbudene for resepter, men har en lavere premie.
På tidspunktet for kunngjøringen 26. mai hadde totalt 88 forsikringsselskaper sagt ja til å delta med totalt 1750 forskjellige legemiddeldekningsplanalternativer.
CMS planlegger å frigjøre mer detaljer om premier og kostnader for disse spesifikke Medicare-planene som begynner i september 2020, med endelig informasjon om sparemodellen.
Mottakere vil kunne registrere seg i løpet av den åpne Medicare-registreringsperioden fra 15. oktober 2020 til 7. desember 2020. Del D-dekning i disse planene begynner 1. januar 2021.
Hvem betaler for hva?
Hvem tar slakk for å dekke disse reduserte prisene? Vi har gjort et forsøk på å bryte det ned:
Foreløpig kan del D-plan-sponsorer (organisasjonene som tilbyr Medicare-dekkingsplaner) tilby reseptbelagte medisiner til lavere kostnadsdeling i løpet av dekkhullet i doughnuthullet. Men sponsorene må plukke opp kostnadene som normalt betales av farmasøytiske selskaper. Ofte overføres disse kostnadene til Medicare-mottakere (pasientene) i form av høyere premier.
Denne nye policyen gjør to viktige endringer:
- Apotekselskaper - spesielt Eli Lilly, Novo Nordisk og Sanofi som de deltagende insulinprodusentene - kan fortsette å betale full rabatt på dekkingsgapet for produkter, selv om en del D-plan gir lavere kostnadsdeling.
- Del D-planer kreves for å takle insulinkostnadene til $ 35 for en måneds forsyning, ved å bruke produsentens rabatter.
Med kostnadsbyrden flyttet til produsenter, vil de betale anslagsvis $ 250 millioner i tillegg i løpet av de 5 årene av denne frivillige modellen, ifølge CMS. Etter den femårsperioden som starter i 2021, er det uklart hva som skjer videre, men CMS vil sannsynligvis revurdere om de vil fortsette denne policyen eller gjøre endringer.
American Diabetes Association CEO Tracey Brown deltok på kunngjøringen fra presidenten i slutten av mai, og hyllet denne innsatsen og bemerket at det er et viktig første skritt, men mer må gjøres.
"Dette er en viktig begynnelse," sa hun. “I løpet av denne tiden av nasjonal nødsituasjon på grunn av COVID-19, ber vi politiske beslutningstakere på stats- og føderalt nivå om å innstille all kostnadsdeling for insulin og andre medisiner. Ingen som trenger medisiner skal tvinges til å gå uten i denne enestående folkehelse- og økonomiske krisen. ”
Begrensninger og konsekvenser
Medicare dekker omtrent 46 millioner mennesker eller 15 prosent av den amerikanske befolkningen. CMS påpeker at 1 av 3 av disse menneskene har diabetes og mer enn 3,3 millioner Medicare-mottakere bruker minst en type insulin.
Men som nevnt, er denne nye modellen bare for et lite antall av de totale mottakerne. Selv om dette nye tilbudet på $ 35 insulin er bra for noen mennesker, er det en rekke begrensninger å vurdere.
For det første kan mottakere møte høyere Medicare-premier. CMS sier at forbedrede planpremier kan stige som et resultat av dette, men det er opp til hver plansponsor. Forbedrede frittstående planer har allerede premier nesten dobbelt så grunnleggende planer - $ 57 månedlig sammenlignet med $ 31 månedlig. Hvis det fortsetter eller øker, kan det oppveie noen av besparelsene på insulinkostnadene her.
I tillegg påpeker denne Kaiser Family Foundation-analysen at den nye insulinbetalingsmodellen ikke er tilgjengelig for Medicare-mottakere som allerede mottar lavinntektstilskudd, som er et flertall av de som har deres forbedrede planer.
Det er også viktig å påpeke at denne nye modellen ikke tar opp spørsmålet om "ikke-medisinsk bytte", der planer i hovedsak tvinger medlemmene til å bruke spesifikke medisinmerker av forretningsmessige årsaker. Opprinnelig informasjon om denne $ 35 lønnsmodellen indikerer at deltakelsesplaner ikke er nødvendige for å tilby Medicare-mottakere et valg i insuliner. Dette betyr at pasienter kan bli tvunget til å bytte insuliner for å motta pristaket, eller møte høyere kostnader hvis de forblir på et annet insulin.
Også denne nye politikken er fokusert på personer i alderen 65 år og eldre. Medicare står for en liten del av det store bildet. Det er mange flere mennesker som ikke bruker Medicare, som sliter med å ha råd til insulin.
Testing av vannet
Merk at dette er et pilotprogram, på en måte. CMS sier at det vil se på hvordan dette fungerer fra 2021 og avgjøre om det er behov for endringer etter hvert som tiden går.
CMS-administrator Seema Verma sa også under kunngjøringen: “Hvis det går bra, vil vi utvide dette til andre medisiner. Vi begynner med insulin, men avhengig av fremdriften, vil vi vurdere å tilby denne fleksibiliteten til produsenter og planer med andre legemidler, avhengig av resultatene. Vi tror dette skaper et fundament og en plattform for å fikse ting, noen av problemene vi har i del D-planene. ”
Den gode nyheten er at hvis Medicare bestemmer seg for å fortsette med dette lave insulinet, kan private forsikringsselskaper godt følge etter.
En manns historie: forventninger og bekymringer
Arnfield, som har levd med type 2-diabetes i et tiår nå, er optimistisk for at den nye Senior Savings Model vil føre til kostnadsbesparelser for ham.
Han sjekker vanligvis glukosenivået sitt noen ganger om dagen med en fingerstikkprøve, snarere enn en kontinuerlig glukosemonitor (CGM), og beskriver seg selv som veldig insulinresistent. Han tar tre forskjellige diabetesmedisiner: måltidsinsulin Humalog, langtidsvirkende insulin Toujeo, samt T2D oral medisinering Ozempic. Sistnevnte er den dyreste til $ 195 per måned, mens insulinene kan utgjøre nesten $ 100 i måneden under hans nåværende plan.
Alt dette er på toppen av hans egenandel på $ 435, i tillegg til den månedlige premien på $ 89 han betaler for sin Medicare-plan.
Å kutte den månedlige medisinkostnaden på $ 400 til halvparten ville være en betydelig hjelp for familien hans, for ikke å snakke om å kunne gå bort fra den standard egenandelen som vanligvis er knyttet til insulin, sier Arnfield.
"Det er tøft," sier han, spesielt når det gjelder dekkingshullet for smultringhull som gir høyere kostnader.
Han er heller ikke fremmed for diabetes utover sin egen T2D, ettersom hans to sønner begge lever med type 1-diabetes: hans eldste, nå 44, og hans yngste, nå 19, ble begge diagnostisert som barn. Sistnevnte, som for tiden er i sitt førsteårsstudium på college, er på Medicaid, og Arnfield bekymrer seg for ham når han beveger seg gjennom høyere utdanning og går inn i arbeidsstyrken etter college der han blir tvunget til å betale ublu kostnader for insulin.
Nå 68 år brukte Arnfield tre tiår på å jobbe for IBM før han trakk seg tilbake i 2015 og startet en ny karriere innen eiendomsmegling med sin kone i upstate New York. Mens de prøver å gjøre inntektene så stabile som mulig, er eiendomsmarkedet uforutsigbart.
“Vi jobber hardt, men det er usikkert. Med de dyre reseptene mine lurer jeg på hvor lenge jeg kan holde tritt med eiendommen min. Jeg jobber 8 timer om dagen nå og kan ikke bremse, selv om jeg vil gjøre det på et tidspunkt. Jeg er bekymret for hvor lenge jeg kan holde tritt i dette tempoet og fremdeles ha råd til alt. "
Når det gjelder kunngjøringen til Det hvite hus, sa Arnfield at han mottok en e-post fra Association of Mature American Citizens (AMAC) der de søkte medlemmers historier om diabeteskostnader og insulinprising. Han svarte og rekrutterte sin T1D-techie sønn for å hjelpe ham med å spille inn en 30 sekunders video.
Han sendte det videre og tenkte ikke mye mer på det - før han hørte tilbake at Det hvite hus likte videoen hans og ønsket å presentere den i den kommende kunngjøringen. Arnfield likte å se sine "30 sekunder med berømmelse" live, og ler av hvordan han i etterkant fikk meldinger og samtaler fra folk i Amerika som han ikke hadde snakket med i sine år.
Siden kunngjøringen sa Arnfield at han ikke har hørt mer fra Det hvite hus eller CMS om hva man kan forvente fremover. Alt dette vil absolutt få ham til å studere alternativene sine for Medicare-planen enda nærmere enn vanlig, når den åpne innmeldingen begynner senere 2020.
Selv med denne nye politikken for billigere insulin, er han fortsatt bekymret for de ubesvarte spørsmålene: Hvordan vil premiene bli påvirket? Og vil ikke folk fra Medicare se høyere insulinpriser som et resultat?
"Visst, dette tilsvarer besparelser for meg, men det er spesifikt for del D ... det er mange mennesker som ikke er 65 år, men som er i desperate vansker," sa han. "Jeg bekymrer meg for alle, inkludert sønnen min som er type 1 på college.Hva med dem? Vi kan ikke miste det av syne. "
Markedspåvirkning
De i frontlinjen som selger Medicare-forsikringsplaner til støttemottakere, sier at den nye $ 35 copay cap vil hjelpe, selv med sine begrensninger.
Den ideelle ideen SCAN Health Plan, som fokuserer på eldre og er en av de største Medicare Advantage-planene i landet, sier at denne nye modellen er et viktig skritt i riktig retning for lavere reseptbelagte legemiddelpriser og utgifter til de 65 og eldre. Nesten 10 prosent av organisasjonens medlemmer har diabetes og tar insulin, ifølge SCANs sjef apotekssjef Sharon Jhawar. Da CMS skisserer flere detaljer om forbedrede planer, planlegger SCAN å markedsføre dem deretter og dele detaljer for de som kan være interessert.
Hos nasjonal spesialistapotekforvalter (PBM) AscellaHealth - som tilbyr kommersielle tjenester, Medicare og Medicaid - sier konsernsjef Dea Belazi at dette vil gi et verdifullt valg for noen individer å spare penger.
"Det er et potensial for at denne merkostnaden for planene kan reflekteres i høyere premier, men på grunn av fordelens art vil de opprinnelige premiene for disse 2021-planene sannsynligvis være konkurransedyktige på markedet," sa Belazi. "Potensialet ligger i forbedret diabetesbehandling og forbedret overkommelighet og tilgang til insulin for å redusere de totale kostnadene for mottakerens helsetjenester og påfølgende premier."
Sidedrama og kritikk
Denne nyhets kunngjøringen slapp imidlertid ikke fra øyne og kritikk, gitt tidene vi lever i.
Til å begynne med ser noen på dette som en politisk manøvre av president Trump, som tar sikte på å beite seniorstemmen før det kommende presidentvalget i 2020.
Og så er det feilinformasjonen Trump forplantet med sin bisarre kommentar: «Jeg bruker ikke insulin. Burde jeg? Hu h? Jeg tenkte aldri på det. ” Det er ingen bevis for at han er berørt av diabetes eller noen gang trenger å vurdere å ta insulin, noe som kan være dødelig for de som ikke trenger det.
I utgangspunktet bagatelliserte han viktigheten av denne livsopprettholdende medisinen, og fikk den til å høres ut som enda et livsstilsvalg for helsemessige, som å velge å ta et vitamin. Dette kan potensielt øke stigmatiseringen og forvirringen om diabetes over hele verden.
Disse sidelinjene er uheldige, for på grunnnivå er dette en milepæl for personer med diabetes: Denne endringen av Medicare-policyen for insulinprising er et stort skritt i riktig retning.
.jpg)
