Din Diabetes Insider's Guide to Health Insurance

Å takle forsikringsdekning er en av de største hodepine ved å leve med en kronisk sykdom som diabetes.

I disse dager er det enda mer nervepirrende med all den politiske frem og tilbake om helsepolitikken, og etterlater folk med "eksisterende forhold" usikre på hvordan dekningen vår vil bli påvirket.

Med den landsomfattende åpne registreringsperioden som er åpen mellom oktober og desember for Medicare og mange arbeidsgiverbaserte forsikringer, er dette en viktig tid for mange av oss å ta forsikringsbeslutninger. Og det er ingen piknik som prøver å se på alternativer ... vi vet.

For å hjelpe deg, samlet vi følgende liste over tips om hvordan du kan få tilfredshet fra forsikringsselskapet ditt - ting de ofte ikke forteller deg, men det er viktig å vite når du arbeider med dem. Vi har tatt med visdom fra noen viktige talsmenn for diabetes.

Husk at det er hundrevis av forskjellige plankombinasjoner der ute, så "forsikringen din kan variere" -regelen gjelder alltid når det gjelder dekningsdetaljer.

Navigere i Medicare-labyrinten

La oss starte med Medicare, som er den vanligste planen for personer i alderen 65 år og eldre, så vel som de med visse helsemessige forhold.

Medicare kan være ganske komplisert. Det er egentlig et sett med offentlige programmer for voksne 65 år og eldre. Selv om du ennå ikke er i Medicare-alderen, er det avgjørende at personer med kroniske helsemessige forhold tar hensyn til det som dekkes av Medicare og Medicaid (styrt av Centers for Medicare & Medicaid Services, eller CMS).

Disse retningslinjene setter referanseindeksen for hva private betalere vil gjøre i fremtiden. Ordtaket er: "Som Medicare går, så går de private betalere."

Det er også viktig å være oppmerksom på Medicare fordi vi alle lever i våre gyldne år i disse dager og til slutt vil være i deres jurisdiksjon.

Det komplekse Medicare-dekningssystemet kan være ganske forvirrende for uinnvidde. Det hele er under paraplyen til CMS, og det er flere deler med tilhørende bokstaver vedlagt:

• Del A er for sykehus og relaterte tjenester, som sykepleie eller hospiceomsorg.
• Del B er for medisinsk nødvendige og forebyggende tjenester og helsedekning, som laboratorietester for diagnose eller behandling. Dette er også delen der noe insulin dekkes, hvis mottakeren bruker en insulinpumpe for levering.
• Del D er for reseptbelagte medikamentdekning.

Dette er de tre hoveddelene av Medicare, men det er også del C, eller Medicare Advantage, som tilbys av et privat forsikringsselskap. Del C dekker alle de samme tjenestene som original Medicare-dekning (del A og B), samt noen tilleggsfordeler.

Ikke alle har en fordelplan, og som alt i forsikringslandet kan opplysningene om dekning av Medicare-planen din variere.

Tips å vite for Medicare med diabetes

"Hvis jeg kunne snakke med alle personer med Medicare som lever med diabetes, vil jeg på det sterkeste anbefale at de sjekker medisinskostnadene sine årlig," sier Greta Parker, en forsikringsmegler i California som har en ung datter med type 1-diabetes.

"En plan som kan være flott i 2020, kan være det stikk motsatte for 2021. Dette gjelder for mennesker som har alle slags forskjellige Medicare-dekningsplaner," sier hun.

Parker har noen viktige tips for de som undersøker Medicare-dekning:

Narkotikakostnader. Spør om den totale kostnaden for en bestemt medisinering. Medicare-leverandører siterer ofte bare en delvis fradragsberettiget kostnad eller kopi, i stedet for hele kostnaden for året og resten av stoffene de kan ta.

Foretrukne apotek. Medicare Advantage eller frittstående del D-planer har foretrukket apotek, men de fleste med diabetes (PWD) er ikke oppmerksomme på det. De holder seg til sine egne apotek.

De er ikke klar over at foretrukne apotek vanligvis tilbyr billigere copays / coinsurance og lavere butikkostnader for reseptfrie medisiner også.

"Det er best å ikke bli for knyttet til apoteket ditt," sier Parker.

Diabetesapparater. Dekning for insulinpumper og kontinuerlige glukosemonitorer (CGM) kan være vanskelig å få for Medicare-mottakere, siden det noen ganger avhenger av om personen lever med type 1 eller type 2-diabetes, og om insulin brukes.

Når insulin brukes i en enhet, dekkes den av Medicare del B under kategorien holdbart medisinsk utstyr (DME), noe som gjør det lettere å få dekning for enhetene.

Medicare $ 35 insulin copay cap

Hva pasienter betaler for insulin i henhold til Medicare del D, varierer ut fra deres spesielle plan. Mange har også tilleggsforsikringsplaner som påvirker den totale kostnaden de er ansvarlige for.

Men den nye Senior Savings Model som ble kunngjort i mars 2020, og som vil tre i kraft i 2021-planer, er viktig å vite om.

Denne nye Medicare $ 35 insulinkopi-hetten påvirker alle del D-dekningstrinn, noe som betyr at pasienter ikke vil bli pålagt å betale en stor egenandel først, eller de ofte høyere kostnadene som tradisjonelt blir belastet på forskjellige stadier gjennom året.

Vær oppmerksom på at det ikke er automatisk å få disse besparelsene, det er valgfritt. Så PWDs må ta hensyn og aktivt delta.

Når du registrerer deg for dekning, må Medicare-medlemmene velge en av de nye "forbedrede" planene for å få besparelsene, enten det er en frittstående reseptbelagte legemiddelplan eller en Medicare Advantage-plan med valgfri reseptbelagt medikamentdekning.

Legg også merke til at insulinkostnadsbesparelsene ikke er inkludert i Medicare “grunnleggende” planer, som vanligvis ikke inkluderer de beste dekningene eller besparelsestilbudene for resepter, men har en lavere premie.

Til dags dato har mer enn 80 forsikringsselskaper sagt ja til å delta med totalt 1750 forskjellige alternativ for legemiddeldekning. For å se hvilke planer som er om bord og hvilke insuliner som er tilgjengelige, se dette regnearket over deltakende planer utarbeidet av CMS Innovation Center.

American Diabetes Association (ADA) har berømmet denne Medicare $ 35 insulin copay cap som et gunstig skritt fremover som kan sette scenen for en bredere, generell politisk endring på føderalt nivå.

"Selv om det har vært 13 stater som har vedtatt copay capping-lovgivning over hele landet, er dette den mest fremtredende demonstrasjonen opprettet om emnet på føderalt nivå," sa ADAs VP for Federal Payment Policy Laura Friedman.

"Hvis CMS kan vise til betydelig deltakelse blant planene år etter år, og ytterligere kostnadsbesparelser for Medicare-mottakere som tar insulin, blant annet, kan CMS foreslå å dekke kostnaden for insulin til $ 35 per måned ved regelverk."

Mer hjelp til å forstå Medicare-ting

Alt kan være mye å ta i, og det er kompliserte greier.

Du kan lese alle detaljene på Medicare $ 35 insulin copay cap i vår DiabetesMine guide.

Vi er også begeistret over å se en rekke ressurser fra samfunnet for å hjelpe PWD-er med å forstå deres Medicare-valg, inkludert denne trinnvise veiledningen for de som bytter til Medicare fra våre venner på diaTribe.

For enkeltpersoner som er nysgjerrige på planalternativer i deres tilstand, kan du gå til planfinnerverktøyet på Medicare.gov for å søke etter planalternativer. Planfinnerverktøyet inneholder et "insulinbesparende" filter for å hjelpe mottakere med å identifisere planer som tilbyr begrensede utgifter til insulin.

Tips for å håndtere private helseforsikringsselskaper

Omtrent halvparten av arbeidsstyrken i Amerika har helseforsikring fra de store private forsikringsselskapene. Faktisk har over 50 prosent av de forsikrede i USA dekning gjennom planer som tilbys av arbeidsgivere, og detaljene på disse varierer sterkt.

Under åpen påmelding - eller når som helst egentlig - kan det være ganske vanskelig å prøve å sortere gjennom hvordan dekningen din fungerer når det gjelder egenandeler, kopier, legemiddelfordeler og mer.

Her er noen ting du kan gjøre som en PWD for å sikre at du får det du trenger for din diabetesomsorg:

Søk på nettet. Dette høres ut som en no-brainer, men du kan ofte finne forsikringsselskapenes medisinske retningslinjer online for et bestemt legemiddel, en enhet eller terapi bare ved å google det. Se etter språk som beskriver kriteriene de bruker for å avgjøre om du er kvalifisert eller dekket.

Som ikke-lege har du selvfølgelig ikke tilgang til "legens eneste" portal på betalers nettsted.

Når du bruker Google, skriver du bare inn betalers navn (Aetna, BCBS Virginia, etc.), navnet på behandlingskategorien (subkutan insulininfusjon, insulinpumpe, kontinuerlig glukosemonitor, SGLT-2 osv.) Og ordene “ medisinsk policy. ”

Se hva som dukker opp. Vi fant ut at i 2020 vil du vanligvis treffe den spesifikke policyen på den første siden med resultater.

Spør tre ganger, og krev deretter en veileder. Når du har et viktig spørsmål, er sjansen stor for at du ender med å ringe forsikringsselskapet minst tre ganger og få tre forskjellige svar - noen ganger til og med fra samme person.

Ofte har betalere forskjellige nivåer av tilgang til poster for forskjellige personer i deres kundeservice og andre avdelinger. Så representanten du snakker med er kanskje ikke bare uinformert eller unnvikende, han eller hun kan ikke se alle notatene og forskjellige skjermbilder i filen din.

Vær påståelig og insister på å gå opp i autoritetskjeden for å snakke med noen som har tilgang til all relevant informasjon og beslutningskraft du trenger.

Publiser det. Får du ikke svarene eller tjenesten du mener du burde? Bruk sosiale medier til å gi uttrykk for dine grep. De fleste forsikringsselskapene og distributørene har Twitter-kontoer (for eksempel @BlueShieldCA), så google deres Twitter-håndtak og legg deretter ut noen notater om din opplevelse.

Du kan bli overrasket over hvor raskt det får oppmerksomhet, og skyve saken gjennom fra betalerens kundeserviceavdeling til deres markedsførings- og til og med ledernivå noen ganger.

Ikke vær redd for å skrive direkte til head honchos, inkludert CMO eller administrerende direktør. Det kan også få rask oppmerksomhet.

Bevis det. Vet å gå inn på at du må vise bevis på alt. Hvis du tester blodsukkeret ditt seks ganger om dagen og trenger tilstrekkelige teststrimler per måned, bør du ha glukosetestelogger eller nedlastede data som viser at du virkelig tester det ofte.

Prøver du å få dekning for en CGM? Bedre være sikker på at du har en historie med høyde- og lavpunkt for å demonstrere behovet for denne dyre enheten. Forsikre deg om at du jobber med legen din slik at alt papirarbeidet er på plass før forespørselen din. Dette hjelper også i en anke når du prøver å få omgjort en beslutning basert på betalers egne oppgitte kriterier.

Ja, du har diabetes. Tro det eller ei, det kan hende at du til og med må bevise dette grunnleggende begrepet, som du bare kan gjøre ved å holde oversikt over legebesøk, diabeteslogger, og i tilfelle type 1 diabetes, en C-peptid-test som viser at din kroppen produserer ikke insulin.

Spor legenes notater. Det er viktig å få tilgang til legenes notater som en del av bevisbeviset ditt, da forsikringsselskaper i disse dager ofte ber pasienter om å gi dokumentasjon som viser at de faktisk går til legen sin regelmessig.

Mentaliteten er: "Hvorfor skal vi gi deg en kostbar enhet hvis du ikke en gang møter legen din regelmessig?" Sørg for at legen din tar rikelig med notater om eventuelle episoder med lavt blodsukker du opplever, fordi dette også kan bidra til å vise et fremtidig behov for å skaffe eller vedlikeholde D-enheten du ønsker.

Finn en helseforkjemper. Forsikringsselskaper bruker ofte sine egne spesialiserte "helseforkjempere" hvis jobb det er å gå gjennom filen og advokat for deg (for eksempel Blue Cross of Michigan).

Det gjør aldri vondt å ha flere som støtter deg, spesielt noen som jobber på innsiden av selskapet du driver lobbyvirksomhet. Så sørg for å spørre om betalers helsetjenester.

Hvordan anke en forsikringsnektelse

Forsikringsselskaper elsker å dele opp kravsnektelse fordi de vet at det er enormt avskrekkende. De forventer at de fleste bare vil akseptere fornektelsen og enten hoppe over behandlingen eller betale ut av lommen.

Men Government Accountability Office (GAO) i 2011 anslår at "39 til 59 prosent av ankene førte til at forsikringsselskapet snudde sin opprinnelige dekningsnektelse."

Hvis du bestemmer deg for å anke, må du være sikker på at legene dine er engasjert i prosessen med deg fordi forsikringsselskapene forventer å forholde seg mest til legene våre under en ankeprosess i stedet for pasienter direkte.

Her er noen viktige ting å vite om ankeprosessen:

• “Peer to peer” anmeldelse. Innenfor et bestemt tidsvindu under ankeprosessen kan legen din be om en fagfellevurdering, noe som betyr at de kan ringe inn og snakke med en lege
  hos forsikringsselskapet for å diskutere medisinsk nødvendighet.

• Unntak for behandling. Hvis problemet du står overfor er at behandlingen ikke lenger er på formuleringslisten (dekket varer) for apoteket, arbeidsgiveren eller forsikringsplanen din, har du lignende virkning. Legen din kan appellere om et "unntak for" kontinuitet i terapien ", som kan gjelde en lege utenfor nettverket du kanskje også vil se. Hvis du prøver det dekkede alternativet (som et generisk legemiddel) og du har en negativ reaksjon, kan du ha sterkere tilfelle for kontinuitet i behandlingen.

• Fortell historien din. Personlige kontoer gjør en forskjell, spesielt hvis de blir gitt av legen din. Skriv opp et brev som forklarer hvorfor det er så viktig for deg å teste glukosen din mange flere ganger om dagen enn de typiske tre strimlene per dag de vil dekke. Eller forklar fra et livskvalitetssynspunkt hvorfor assurandøren skal betale for et merkenavn i stedet for en generisk eller annen medisin. Dette vil ideelt sett være med legens samtykke om at alternativet ikke er "medisinsk ekvivalent" slik forsikringsselskapet kan insistere på. Hvis problemet er en CGM, beskriv hvordan glukose lavt og / eller hypoglykemi ubevissthet påvirker helse og velvære.

Noen helsepersonell har også lagt ut forslag om å prøve "medisinsk hack" for å ringe forsikringsselskapet ditt og kreve informasjon om HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) personvernregler.

Tanken er at de fleste forsikringsselskaper vil velge å bare dekke kostnadene for det nektet kravet i stedet for å måtte grave i og gi kompliserte papirer for å beskytte seg mot mulige rettslige skritt.

Du kan finne annen nyttig informasjon om hvordan du navigerer i helseforsikringsprosessen når du har diabetes i elektroniske guider fra JDRF og ADA.

Ikke-medisinsk bytte

Hvis du har diabetes, har du sikkert hørt om det enorme problemet med "ikke-medisinsk bytte", det er når et forsikringsselskap bytter det dekket merket medisinering eller behandling uten samtykke fra deg eller legen din av sine økonomiske årsaker.

Dette kan bety at deres helseplanmedlemmer blir tvunget til å betale et høyere kopibeløp eller til og med den totale kostnaden for det nå “ikke-foretrukne” medisinemerket.

Dette skjer oftere og oftere på diabetesmedisineringen og enhetsfronten, noe mange av oss har gjennomgått gjennom årene med glukosetestestripe.

Heldigvis er det økende ressurser der ute for å hjelpe PWDs til å presse for et "Prescriber Prevails" -fokus, noe som betyr at beslutningstaking forblir mellom leger og pasienter, i stedet for forsikringsselskaper eller kostnadsfokuserte tredjeparter.

Et initiativ ledet av den ideelle, bransjesponsorerte Diabetes Policy Collaborative, støttet av mange diabetesorganisasjoner og bransjfolk, jobber for å løse dette problemet både på statlig og nasjonalt nivå.

Se denne online videoen og ressursen for å lære mer.

Bunnlinjen

Å navigere i helseforsikring er en enorm jobb som noen ganger kan føles som en halv kamp om å leve med diabetes.

For å holde deg informert som PWD, er det viktig å holde øye med Medicare, som fører an i beslutningsprosesser og uunngåelig vil bli forsikringsselskapet en dag når du blir eldre.

Hvis du er privat forsikret, vær forberedt på å kjempe for det du trenger.

Sørg for å:

• samarbeid tett med legen din,
• føre detaljerte poster, og
• ikke gå lett bak hvis du blir nektet for det du trenger.