Hvordan vinne en Medicare-appel

• Hvis du er uenig i en Medicare-straff, tilleggsavgift eller beslutning om ikke å dekke omsorgen din, har du rett til å anke.
• Original Medicare (del A og B), Medicare Advantage (del C) og Medicare del D planer har hver sin appelleringsnivå.
• Merknader fra Medicare bør informere deg om frister og dokumenter som gjelder i ditt tilfelle.
• Du kan få hjelp til å inngi klagen din fra legen din, familiemedlemmer, advokater eller advokater.

Som Medicare-mottaker har du visse rettigheter. En av dem er retten til å anke en Medicare-avgjørelse som du mener er urettferdig eller vil skade helsen din.

Appellprosessen på Medicare har flere nivåer. Selv om prosessen kan ta tid, gir den flere muligheter til å forklare din posisjon og gi dokumenter som sikkerhetskopierer kravet ditt.

I denne artikkelen vil vi gå gjennom ankeprosessen, trinnene for å inngi en anke og tips for å vinne anken din.

Westend61 / Getty Images

Når trenger jeg å anke til Medicare?

Medicare bestemmer hvilke tjenester, medisiner og utstyr som dekkes. Du er imidlertid ikke alltid enig i Medicares avgjørelser.

Hvis Medicare nekter å dekke omsorg, medisiner eller utstyr som du og helsepersonell mener er medisinsk nødvendig, kan du sende inn en klage.

Du kan også ønske å anke hvis Medicare bestemmer deg for å belaste deg for en sen påmeldingsstraff eller premietillegg.

Du kan motta et skjema som heter ABN (Advance Beneficiary Notice of Noncoverage). Dette skjemaet kommer vanligvis fra helsepersonell og forteller deg at du - ikke Medicare - er ansvarlig for å betale for en tjeneste eller et utstyr.

Denne meldingen kan ha et annet navn, avhengig av hvilken type leverandør den kommer fra.

Noen ganger kan Medicare fortelle deg at det nekter dekning for en tjeneste, medisinering eller utstyr etter at du har mottatt den tjenesten, medisinen eller utstyret.

I dette tilfellet vil du motta et sammendrag fra Medicare, som vil fortelle deg at Medicare ikke fullstendig dekket en fordel du mottok.

I tillegg til å fortelle deg at Medicare ikke vil dekke eller ikke har dekket tjenestene dine, bør disse dokumentene forklare årsakene til Medicares beslutning. Du bør også motta instruksjoner for hvordan du kan anke avgjørelsen hvis du er uenig i det eller tror det var en feil.

Hvordan ser Medicare-ankeprosessen ut?

Hvis du er uenig i en Medicare-beslutning, har du flere sjanser til å løse konflikten. Det er fem nivåer av anke for tjenester under original Medicare, og kravet ditt kan bli hørt og gjennomgått av flere forskjellige uavhengige organisasjoner.

Her er nivåene i ankeprosessen:

• Nivå 1. Klagen din blir vurdert av den administrative entreprenøren av Medicare.
• Nivå 2. Appellen din blir vurdert av en kvalifisert uavhengig entreprenør.
• Nivå 3. Appellen din blir vurdert av Office of Medicare Hearings and Appeals.
• Nivå 4. Appellen din blir vurdert av Medicare Appeals Council.
• Nivå 5. Anken din blir vurdert av en føderal tingrett.

Som du kan se, hvis anken din ikke lykkes første gang, kan du fortsette til neste nivå. Det kan imidlertid ta tålmodighet og utholdenhet. Den gode nyheten er at hvis du går videre til tredje nivå av anke, har du en mye bedre sjanse for suksess.

På hvert beslutningsnivå vil du motta instruksjoner om hvordan du går videre til neste ankenivå hvis du er uenig i den siste avgjørelsen. Instruksjonene vil inneholde informasjon om hvor, når og hvordan du går videre til neste ankenivå.

Hva er trinnene for å inngi en klage på original Medicare?

Når du har fått beskjed om at Medicare del A eller Medicare del B ikke har betalt eller ikke vil betale for noe du trenger, kan du starte ankeprosessen.

Deretter veileder vi deg gjennom hvert trinn i prosessen.

Trinn 1

Legg inn en skriftlig forespørsel der du blir bedt om å vurdere behandlingen på nytt.

Du kan gjøre dette ved å skrive et brev eller ved å sende inn et skjema for ombestemmelse hos Medicare-entreprenøren i ditt område. Adressen skal være oppført i sammendraget om Medicare.

Hvis du sender et brev, må du ta med følgende informasjon i forespørselen din:

• navn og adresse
• Medicare-nummeret ditt (som vist på Medicare-kortet)
• varene du vil at Medicare skal betale for, og datoen du mottok tjenesten eller varen
• navnet på representanten din hvis noen hjelper deg med å behandle kravet ditt
• en detaljert forklaring på hvorfor Medicare skal betale for tjenesten, medisinen eller varen

Steg 2

Du bør motta svar via et varsel om medisiner om 60 dager.

Hvis den administrerende entreprenøren fra Medicare avviser kravet ditt, kan du gå videre til neste ankenivå. Meldingen din om bestemmelse vil vise instruksjonene for å inngi denne klagen.

Trinn 3

Du kan sende inn en tredje klage til den kvalifiserte uavhengige entreprenøren i ditt område. Du må gjøre dette innen 180 dager etter datoen som vises på varselet om ombestemmelse.

Oppdater eventuelle medisinske journaler om nødvendig, og send inn skriftlig forespørsel om ny behandling. Du kan bruke skjemaet Medicare Reconsiderationation Request eller sende et brev til adressen som vises i Medicare-bestemmelsesmeldingen.

Trinn 4

Du bør ha svar fra den kvalifiserte uavhengige entreprenøren innen 60 dager. Hvis de ikke bestemte deg for din favør, kan du be om en høring for en administrativ lovdommer eller en advokatdommer ved Office of Medicare Hearings and Appeals.

Hvis den kvalifiserte uavhengige entreprenøren ikke returnerte en avgjørelse til deg innen 60-dagers tidsramme, kan du eskalere kravet ditt til Office of Medicare Hearings and Appeals.

I dette tilfellet bør du motta et varsel fra den kvalifiserte uavhengige entreprenøren om at anken din ikke blir avgjort i den angitte tidsperioden.

Trinn 5

Office of Medicare Hearings and Appeals bør treffe en avgjørelse innen 90 til 180 dager. Hvis du ikke er enig i avgjørelsen, kan du søke om en gjennomgang av Medicare Appeals Council.

Du må komme med forespørselen skriftlig eller sende inn en anmodning om gjennomgang av avgjørelsen om administrasjonsrettsdommer (ALJ) innen 60 dager etter avgjørelsen fra Office of Medicare Hearings and Appeals.

Du kan også sende inn klagen din elektronisk.

Trinn 6

Hvis avgjørelsen fra Medicare Appeals Council ikke er til din fordel, kan du presentere saken din for en dommer i føderal tingrett. Mengden penger du ber Medicare om å betale, må oppfylle et bestemt beløp for å fortsette en anke i retten.

Hvis rådet informerer deg om at det ikke kan komme til en avgjørelse i den påkrevde tidsperioden, kan du eskalere saken din til føderal domstol.

For å ta anken til neste nivå, må du reise saken til føderal domstol innen 60 dager etter at rådets avgjørelse.

Vær oppmerksom på at Medicare når som helst under ankeprosessen kan forsøke å oppnå et oppgjør med deg.

Her er en rask guide til ankeprosessen for originale Medicare-krav:

Hvilket skjema bruker jeg for å starte anken?Hvordan klager jeg?Hvor lenge har jeg å anke?Hvor lang tid tar vurderingsnemnda å bestemme seg?Hva mer trenger jeg å vite?Første anke: Medicare administrativ entreprenørCMS-skjema 20027 eller skriftlig forespørselAmerikansk post eller online portal 120 dager fra datoen for avslag (oppsummeringsvarsel eller remitteringsråd)60 dager— Andre anke: kvalifisert uavhengig entreprenørCMS-skjema 20033 eller skriftlig forespørselAmerikansk e-post eller online portal i din region180 dager fra datoen for ombestemmelsen (oppsummeringsvarsel, ombestemmelsesvarsel eller remitteringsråd)60 dagerHvis du sender inn støttedokumenter etter anken din, kan QIC ta ekstra tid å gjennomgå dem.Tredje anke: Office of Medicare Hearings and AppealsSkjema OMHA-100, skjema OMHA-104, eller skriftlig forespørselSend e-post i USA til adressen som vises på beslutningen om ny vurdering60 dager fra datoen for avgjørelsen90–180 dagerHvis du sender inn ekstra dokumenter, kan Office of Medicare Hearings and Appeals forlenge tidsrammen for svaret. Anker er for øyeblikket etterslep.Fjerde anke: Medicare Appeals CouncilDAB-101 eller skriftlig forespørselSend e-post til adressen som er vist på din OMHA-avgjørelse eller via faks til 202-565-0227 60 dager fra datoen for avgjørelsenvanligvis 180 dagerRådet mottar årlige appeller hver 2,5 måned. Du kan forvente et forsinket svar.Femte anke: føderal tingrettskjema for søksmål i føderal domstoltrenger å inngi søksmål ved føderal domstol60 dager fra datoen for avgjørelseningen tidslinje—

Hva er trinnene for å inngi en klage på del C og del D?

Medicare del C (Medicare Advantage) og Medicare del D er private forsikringsplaner. Når du registrerte deg i disse planene, bør du ha mottatt en guide som informerer deg om dine rettigheter og ankeprosessen.

Du kan konsultere denne veiledningen eller snakke med planadministratoren din for å få detaljer om hvordan du går frem gjennom ankeprosessen for din spesifikke plan.

Her er en oversikt over hvordan ankeprosessen ser ut for Medicare Advantage og del D:

Hvordan starter jeg anken?Hvordan sender jeg anken?Hvor lang tid har jeg?Når skal jeg forvente en beslutning?Hva mer skal jeg vite?Første anke: anmodning om ny vurderingta kontakt med planen din; be om en gjennomgang av den opprinnelige dekningsbestemmelsenfølg retningslinjene i planen din60 dager fra den opprinnelige fastsettelsen av planen din72 timer for en hurtig anke; 30 dager for en standard anke; 60 dager for en betalingsforespørselFremskyndede appeller gjelder tilfeller der en forsinkelse kan skade livet, helsen eller evnen til å komme deg helt.Andre anke: uavhengig vurderingsenhetHvis kravet ditt avslås på første nivå, blir det automatisk sendt til den uavhengige vurderingsenhetenHvis kravet ditt avslås på første nivå, blir det automatisk sendt til den uavhengige vurderingsenhetenTi dager fra planens omprøvebeslutning (slik at du kan sende ytterligere informasjon til den uavhengige vurderingsenheten)72 timer for en hurtig anke; 30 dager for en standard anke; 60 dager for en betalingsforespørselNoen IRE er også kjent som "Del C QICs."Tredje anke: Office of Medicare Hearings and AppealsSkjema OMHA-100, skjema OMHA 104 eller skriftlig forespørselSend e-post i USA til adressen som er vist på din uavhengige beslutning om gjennomgangsenhet60 dager fra beslutning om uavhengig vurderingvanligvis 90–180 dager, selv om anken for øyeblikket er forsinketDet nødvendige minimumsbeløpet på dette ankenivået er $ 170. Hvis OMHA bestemmer deg, kan planen din appellere til neste nivå. Fjerde anke: Medicare Appeals CouncilDAB-101 eller skriftlig forespørselSend amerikansk post til adressen som vises på din OMHA-avgjørelse eller via faks til 202-565-0227 60 dager fra OMHA-avgjørelsenvanligvis 180 dagerHvis du sender inn klagen din via faks, trenger du ikke sende en ekstra e-postkopi.Femte anke: føderal domstolskjema for søksmål i føderal domstoltrenger å inngi søksmål ved føderal domstol60 dager fra avgjørelse fra Medicare Appeals Councilingen tidslinje —

Hvordan sender jeg inn en rask anke?

Hvis helsen din blir skadet av en lengre ankeprosess, kan du be om en rask (hurtig) anke. Vi går gjennom to vanlige scenarier når du kanskje trenger å sende inn en rask anke.

Hvis din omsorg slutter

Hvis du har fått beskjed om at et sykehus, dyktig sykepleieranlegg, hjemmetjenestebyrå, rehabiliteringsanlegg eller hospiceanlegg kommer til å avslutte behandlingen, har du rett til en raskere ankeprosess.

Den føderale regjeringen krever at sykehus og andre innleggelsessteder må varsle deg før tjenestene dine skal avsluttes.

Så snart du får beskjed om at du blir utskrevet, kontakter du BFCC-QIO (Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization). Kontaktinformasjon og instruksjoner for å inngi en klage er inkludert i kunngjøringen.

Hvis du blir behandlet på et sykehus, må du be om en rask anke innen datoen du skal utskrives.

Når den kvalifiserte uavhengige entreprenøren har blitt informert om at du vil anke avgjørelsen om å avslutte behandlingen, vil den vurdere forholdene dine og ta en beslutning, vanligvis innen 24 timer. Hvis den kvalifiserte uavhengige entreprenøren ikke bestemmer deg, vil du ikke bli belastet for den ekstra dagen i anlegget.

Du kan anke nektelsen, men du må anke innen kl. 12.00. dagen etter at avgjørelsen er tatt.

Hvis din omsorg blir redusert

Hvis du blir behandlet på et dyktig sykepleieinstitutt eller et hjemmetilsyn, kan anlegget gi deg beskjed om at Medicare ikke vil betale for en del av din omsorg, og de planlegger å redusere tjenestene dine.

Hvis det skjer, vil du motta ett av følgende:

• et varsel om kvalifisert sykepleieranlegg
• et varsel om hjemmemottakere
• en melding om ikke-dekning av Medicare

Hvis du har en Medicare Advantage-plan, må du kontakte planen din og følge retningslinjene for å inngi en hurtig anke.

Hvis du har original Medicare, har du tre alternativer:

• Be om "krever fakturering." Det er der du fortsetter å ta vare på til helsepersonell regner med Medicare og Medicare nekter dekning. Hvis Medicare ikke dekker omsorgen din, kan du starte ankeprosessen da.
• Betal for fortsatt pleie ut av lommen.
• Avslutt omsorg fra din nåværende leverandør og finn en annen leverandør som kan behandle deg.

Et helsebyrå kan nekte forespørselen din om fakturering av etterspørsel hvis:

• Legen din mener at du ikke lenger trenger omsorg.
• De har ikke nok personale til å fortsette behandlingen.
• Det er ikke trygt for deg å bli behandlet i ditt eget hjem.

Hva er de beste tipsene for å vinne anken min?

Hvis du mener du har blitt urettferdig nektet tilgang til helsetjenester du trenger, bør du bruke retten til å anke. For å øke sjansen for suksess, kan det være lurt å prøve følgende tips:

• Les fornektelsesbrev nøye. Hvert avslagsbrev skal forklare årsakene til at Medicare eller et klagenemnd har nektet kravet ditt. Hvis du ikke forstår brevet eller årsakene, kan du ringe 800-MEDICARE (800-633-4227) og be om en forklaring. Nektelsesbrev inneholder også instruksjoner om hvordan du skal anke din klage.
• Be helsepersonellene dine om hjelp til å forberede anken. Du kan be legen din eller helsepersonell om å forklare din tilstand, omstendigheter eller behov i et brev som du kan sende inn med anken din. Du kan også be helsepersonellene om å gi deg støttedokumentasjon som støtter kravet ditt.
• Hvis du trenger hjelp, kan du vurdere å utnevne en representant. En advokat, venn, lege, advokat eller familiemedlem kan hjelpe deg med å håndtere anken din. Hvis du vil ha hjelp til å forberede Medicare-klagen din, må du fylle ut et avtale-avtale-skjema. Hvis du kommuniserer med Medicare skriftlig, kan du nevne representanten din i brevet eller e-posten.
• Vet at du kan ansette juridisk representasjon. Hvis saken din går utover en innledende anke, kan det være lurt å samarbeide med en advokat som forstår Medicares ankeprosess, slik at dine interesser blir ordentlig representert.
• Hvis du sender dokumenter, sender du dem via sertifisert post. Du kan be om returkvittering, slik at du har oversikt over når Medicare mottok anken din.
• Send aldri Medicare den eneste kopien av et dokument. Oppbevar kopier av alle viktige dokumenter for arkivene dine.
• Hold oversikt over alle interaksjoner. Hvis du snakker med en Medicare-representant, dokumenterer du dato, klokkeslett og informasjon mottatt under samtalen for å registrere deg.
• Lag en kalender eller tidslinje. Fordi hver fase av ankeprosessen har sine egne frister, kan det hjelpe å spore hver av dem i en kalender. Hvis du savner en frist, kan anken din bli avslått eller avvist. Hvis det er en god grunn til å forlenge fristen, kan du søke om forlengelse av en god sak.
• Følg fremgangen din. Hvis anken din er forelagt Office of Medicare Hearings and Appeals, kan du sjekke statusen for anken din her.
• Ikke gi opp. Medicare appeller tar tid og tålmodighet. De fleste slutter å prøve etter den første fornektelsen.

Hvis du har spørsmål eller trenger hjelp med en Medicare-anke, kan du kontakte ditt statlige helseforsikringshjelpsprogram for upartisk rådgivning. Denne tjenesten er gratis og tilbys av trente lokale frivillige.

Takeaway

Du har rettigheter og beskyttelse når det gjelder Medicare. Hvis du ikke er enig i en avgjørelse tatt av den originale Medicare, din Medicare Advantage-plan eller din Medicare del D reseptbelagte legemiddelplan, kan du anke.

Medicare-planene har fem appelleringsnivåer, alt fra en enkel forespørsel til revurdering, helt opp til en søksmål i føderal domstol.

Du må følge fristene og ankeinstruksjonene nøye i ethvert varsel du mottar. Hvis du går glipp av frister eller ikke leverer dokumentasjon for å sikkerhetskopiere kravet ditt, kan kravet ditt avslås eller avvises.

Du har lov til å utnevne en representant som hjelper deg med å arkivere og administrere klagene dine.Vurder å be om hjelp, spesielt hvis en helsemessig tilstand hindrer deg i å bruke nok tid til ankeprosessen.

Det kan være tidkrevende å inngi en Medicare-klage, og avgjørelser kan noen ganger ta måneder. Til slutt hjelper klageprosessen til å beskytte rettighetene dine og sikre at du får omsorgen du og helsepersonellene dine tror du trenger.