Medicare og påkrevde henvisninger: Hva du trenger å vite

• Du trenger vanligvis ikke henvisning til spesialister hvis du har original Medicare.
• Selv om du ikke trenger henvisning, må du sørge for at legen er registrert i Medicare.
• Noen Medicare Advantage-planer kan kreve henvisninger.

Noen ganger, for å se en spesialist, kan et forsikringsselskap be deg om å få en skriftlig ordre - kjent som henvisning - fra primærhelsetjenesten.

Original Medicare krever vanligvis ikke henvisning, men det kan hende at Medicare Advantage planer.

Finn ut hva du trenger å vite om henvisninger under Medicare, og hva mer å sjekke før du gjør din neste legetime.

Krever Medicare henvisninger?

Ofte krever forsikringsselskaper at du har henvisning, som er en skriftlig bestilling fra primærlegen før de betaler for en spesialists omsorg.

Mens Medicare ikke krever henvisninger som hovedregel, kan visse situasjoner kreve en spesifikk bestilling fra primærhelsetjenesten.

Hvilke Medicare-planer krever henvisninger?

Original Medicare (del A og B) krever ikke henvisninger for spesialistbehandling. Men hvis du har del A eller del B-dekning gjennom en Medicare Advantage-plan (del C), kan det hende du trenger en henvisning før du oppsøker en spesialist.

Her er henvisningskravene for hver del av Medicare:

• Medicare del A. Del A er den delen av Medicare som dekker sykehusinnleggelse og døgnkostnader og behandlinger. Når du har Medicare del A som en del av den originale Medicare og ikke gjennom en Medicare Advantage-plan, er det ikke nødvendig med henvisninger for spesialistbehandling.

• Medicare del B. Del B er den polikliniske delen av Medicare. Når del B er en del av original Medicare, er du ikke pålagt å få henvisning fra primærlegen for å oppsøke en spesialist.

• Medicare del C (Medicare Advantage). Fordelplaner tilbys av private forsikringsselskaper, og de dekker både døgn- og polikliniske kostnader for Medicare del A og B, pluss andre valgfrie tjenester. Selv om disse planene er ment å gi deg flere valg i medisinsk behandling, kommer de ofte med flere begrensninger også. Flere typer Medicare Advantage-planer krever henvisninger til spesialistbehandling eller visse andre tjenester.

• Medicare del D. Del D er den delen av Medicare som betaler for reseptbelagte medisiner. Disse planene er ikke obligatoriske, men de kan bidra til å kompensere for kostnadene for medisinene dine. Medikamenter som dekkes er basert på nivåer og andre regler som er satt av planen og forsikringsselskapet. Hver medisinering krever legebestilling, men henvisninger er ikke nødvendige for del D-dekning.

• Medicare supplement (Medigap). Medigap-planer ble opprettet for å dekke utenom lommekostnadene du måtte sitte igjen etter at din grunnleggende Medicare-dekning betaler sin andel av medisinske utgifter. Medigap-planer dekker bare kostnader for originale Medicare, ikke tilleggstjenester eller valgfrie tjenester. Henvisninger er ikke en del av Medigap.

Hvilke typer Medicare Advantage-planer krever henvisninger?

Medicare Advantage-planer administreres av private forsikringsselskaper, og type planer de tilbyr varierer.

Generelt er Medicare Advantage-planene delt inn i flere typer, hver med sine egne regler om henvisninger. Nedenfor er en liste over noen av de vanligste typene Medicare Advantage-planer og deres regler for henvisninger:

Health Maintenance Organization (HMO) planer

HMO-planer er private forsikringsplaner som vanligvis begrenser hvor du kan motta medisinsk behandling til et bestemt nettverk, med unntak av akutt og akutt behandling. Noen HMO-planer kan tillate at du får omsorg utenfor nettverket ditt, men disse tjenestene kan koste deg mer.

Disse planene krever også at du velger en primærhelsetjenestelege i planens nettverk og mottar henvisninger fra legen til eventuell spesialistbehandling. De fleste HMO-planer gjør noen få unntak for mer standard spesialitetstjenester, som mammogrammer.

PPO-planer (Preferred Provider Organization)

PPO-planer ligner HMO-planer ved at de tilbys av private forsikringsselskaper og gir best dekning når du holder deg til leger og sykehus innenfor planens utpekte nettverk.

Den store forskjellen er at PPO-planer ikke krever at du velger en bestemt primærlege, og de krever ikke henvisninger for spesialistbehandling.

Som med HMO-planer, betaler du mindre for å se spesialister i planens nettverk enn de som er utenfor nettverket.

Private Fee-for-Service (PFFS) planer

PFFS-planer er private planer som generelt gir større fleksibilitet enn noen andre Medicare Advantage-planer. De har også faste priser, noe som betyr at planen kun betaler et visst beløp for hver tjeneste.

Det er opp til hver lege eller leverandør å akseptere satsen for erstatning. Ikke alle leger vil akseptere denne satsen, skjønt, eller de aksepterer kanskje planens sats for noen tjenester og ikke andre.

Selv om PFFS-planer er mer restriktive for leverandører når det gjelder gebyrene de kan betale, er de generelt mer avslappede for medlemmene. Disse typer planer krever vanligvis ikke at du velger primærhelsetjeneste, holder deg til et bestemt leverandørnettverk eller får henvisninger til spesialistbehandling - så lenge legene dine godtar den faste prisen som tilbys av planen.

Spesielle behovsplaner (SNPs)

SNP er en type privat forsikringsplan som tilbys folk med veldig spesifikke sykdommer eller medisinske tilstander. Plandekning er satt opp for å imøtekomme medlemmenees behov basert på deres spesielle helsetilstand.

Disse planene krever vanligvis at du velger primærlege og får henvisninger til eventuell spesialistbehandling.

Hva skjer hvis du trenger henvisning?

Hvis du trenger henvisning til en spesialist, er det første trinnet å besøke primærlegen.

Noen ganger er det nødvendig å henvise til spesialomsorg når du har en sykdom eller helsetilstand som krever spesialisert, presis pleie. Forhold som kan omfatte henvisninger til en spesialist inkluderer:

• nevrologiske lidelser
• hjerteproblemer
• kreft

Hvordan få en henvisning hvis du har en Medicare-plan som krever en

Hvis du trenger henvisning, kan du forvente å ta følgende trinn:

1. Primærlegen din vil diskutere tilstanden din med deg og hvilken behandling det kan medføre.
2. Legen din vil foreslå at du oppsøker en spesialist for å imøtekomme dine behov.
3. Du får tilbud eller valg for spesialister, med instruksjoner om hvordan du gjør avtalen. Din leverandør kan også avtale for deg.
4. Legen din kan fortelle deg hva du kan forvente av denne avtalen.
5. Hvis du bestemmer deg for å gå videre med spesialomsorg, bør legen gi deg en skriftlig plan som beskriver hvorfor du trenger henvisning til en spesialist, eventuelle tester eller spesielle instruksjoner du trenger før avtalen din, hvordan du avtaler eller når det er hvis det er laget for deg, og all annen informasjon du måtte trenge å vite.
6. Lignende informasjon vil også bli sendt til spesialisten og forsikringsplanen din.
7. Sørg for at du vet hvilken informasjon planen din krever for å godkjenne en henvisning, om nødvendig. Be legen din om å ta med ekstra informasjon som kan være nødvendig.

Takeaway

• Original Medicare krever vanligvis ikke henvisninger for å se en spesialist.
• Hvis du har en Medicare Advantage-plan (del C), kan det hende du må få henvisning fra legen din.
• Forsikre deg alltid om at legene dine deltar i Medicare-programmet før du avtaler.