Time in Range (TIR): Ny gullstandard for diabetes blodsukkerkontroll?

I flere tiår har diabetesleger, lærere og pasienter alle kjent ett enkelt faktum: Høyt blodsukker over tid er dårlige nyheter. Det kan redusere både livskvaliteten og kvantiteten. Vitenskapen om det er ugjendrivelig. Men å finne ut hvordan man måler det, og hva som utgjør "god" eller "dårlig" blodsukkerkontroll, har vært et større problem.

Vi har gått fra rå urinprøver som bare fortalte oss hva sukkernivået vårt var timer før, til fingerstikkprøver som bare fortalte oss hva sukkeret vårt var akkurat i det andre, til en laboratorietest kalt A1C som gir et 3-måneders mål , men likevel bare et disig syn på det som i virkeligheten er et djevelsk sammensatt bilde.

Men nå er det en ny måte å se på blodsukkeret som heter Time in Range, eller TIR. Det er den neste store tingen, kanskje den største tingen noensinne når det gjelder måling av blodsukker. Vi har fått oversikten over alt du trenger å vite om det.

Hva er TIR, og hvordan topper det den tradisjonelle A1C?

TIR beveger seg i utgangspunktet fra en enkelt presis måling av blodsukker (eller blodsukker, som det er medisinsk kjent), for å gi folk en følelse av hvor ofte de holder seg innenfor det ønskede sunne området (omtrent 70-180 mg / dL).

Den bruker kontinuerlig glukosemonitor (CGM) data for å "telle" den faktiske tiden hver dag en person med diabetes (PWD) holder seg innenfor de ønskede kontrollgrensene, uttrykt i gjennomsnittlige timer og minutter over en periode på dager, uker eller måneder .

Det er veldig forskjellig fra den tradisjonelle "gullstandarden" måling av blodsukkerkontroll som de fleste PWD er kjent med, A1C-testen. Den testen gir faktisk bare en gjennomsnitt av blodsukkernivået i løpet av de siste 3 månedene - noe som er dårlig for å gjenspeile endring og ikke måler variabilitet. Det betyr at et "godt" A1C-resultat på 6 til 7 prosent ikke kan være noe mer enn et midtpunkt mellom alvorlig daglig høyt og lavt blodsukker over flere måneder.

Dette er et problem, ettersom økende forskning viser at variasjon kan spille nesten like stor rolle i dårlige diabetesresultater som sukkernivået selv.

TIR gjenspeiler derimot antall faktiske timer som en PWD forblir i et sunt blodsukkerområde over en gitt periode.

En rask historie om "Beyond A1C" -bevegelsen

Adam Brown, en type talsmann for diabetes som nå tjener som Market Access Program Manager for det ideelle organisasjonen for diabetesdataselskapet Tidepool, krediterer en JDRF-klinisk studie fra 2008 for å "sette CGM på kartet", som til slutt fører til et press for å gjenkjenne og bruke TIR. .

Diabetes-talsmenn som er lei av vekta på A1C som var så glemsk om livskvalitetsproblemer, startet en kampanje kalt Beyond A1C. Det ble ledet av diaTribe Foundation, hvor Brown jobbet den gangen.

Den forklarte begrensningene i A1C som en målestokk for alle størrelser: “Det kan ikke fange opp andre kritiske utfall som betyr noe for mennesker med diabetes på en daglig basis. Lavt blodsukker (hypoglykemi) kan være dødelig, og likevel forteller A1C oss ingenting om det. Nye terapier kan forbedre livskvaliteten dramatisk, men disse forbedringene vises ikke nødvendigvis i en A1C-verdi. To personer kan ha nøyaktig samme A1C-verdi, men tilbringer veldig forskjellige mengder tid ved høye og lave blodsukkerverdier. "

Utover A1C ba om en ny tilnærming: "Gitt nylige forbedringer i nøyaktigheten til glukoseavkjenningsenheter, må målingene våre gjenspeile tilleggsdataene som glukoseovervåking gir."

Validering av TIR som et akseptert resultatmål fra det medisinske instituttet var en lang periode, en som inkluderte forbedret teknologi fra selskaper som Abbott, Dexcom og Medtronic; ny klinisk forskning; og møter mellom Food and Drug Administration (FDA), medisinske fagpersoner og PWDs som resulterte i internasjonal enighet. Innen 2019 inkluderte American Diabetes Association (ADA) standarder for omsorg for første gang TIR-mål.

Hva er TIR-målene?

Den nåværende ADA-standardpakken TIR med to andre nært beslektede beregninger: Time Below Range (TBR) og Time Above Range (TAR). Disse tre beregningene utgjør sammen et risikobilde mer fullstendig enn A1C eller andre tidligere tiltak kan.I standarddokumentet skriver ADA: "Det primære målet for effektiv og sikker glukosekontroll er å øke TIR samtidig som TBR reduseres."

Med andre ord, maks utetid i det sunne (og lykkelige) området uten lav glukose.

Hva er det lykkelige utvalget for TIR? Det kommer an på om du lever med type 1 eller type 2 diabetes. Pluss din alder. Å, og er du gravid? Og selv med disse overordnede kategoriene, favoriserer ADA målene "tilpasset for å imøtekomme behovene til hver enkelt person med diabetes", men for de fleste er målet en TIR på 70 prosent av tiden mellom blodsukkernivået på 70-180 mg. / dL, som tilsvarer et gammeldags A1C-resultat på 7 prosent.

Hvordan leger lærer om TIR

ADA står ikke alene. Deres nye mål er godkjent av American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) og av European Association for the Study of Diabetes (EASD), blant andre medisinske organisasjoner.

I mellomtiden holder JDRF TIR på kartet og fortsetter å spre ordet. Dr. Aaron Kowalski, organisasjonens administrerende direktør, sier: "Evnen til å måle tid innen rekkevidde med kontinuerlige glukosemonitorer har vært transformerende for type 1-diabetes." Han sier organisasjonen nå integrerer den "i alle aspekter" av deres aktiviteter, inkludert "forskning, utvikling av medisiner og medisinsk utstyr, og klinisk behandling og utdanning."

Når det er sagt, er det fortsatt vanskelig å måle hvor vidt leger har tatt i bruk TIR i klinisk praksis, spesielt på primærhelsetjenesten, der mest diabetesbehandling finner sted. Hvis den tidligere modellen til A1C er noen veiledning, vil vi sannsynligvis ikke se utbredt bruk av TIR som det ledende nummeret for terapidesign, implementering og forbedring før TIR er allment vedtatt av de store helseforsikringsselskapene (også kalt betalere).

Hvordan diabetespedagoger bruker TIR

I mellomtiden, akkurat som diabetespedagoger (nå offisielt kalt Diabetes Care and Education Specialists) historisk har brukt A1C- og glukometerdata for å hjelpe PWDs til å forstå hvordan diabeteskontrollen deres stabler, tar mange nå i bruk TIR.

Den nylig omdøpte Association of Diabetes Care & Education Specialists (ADCES) tilbyr opplæringskurs om emnet og holder medlemmene oppdatert om den økende bruken av TIR som en mulig standard referanseindeks gjennom ulike artikler i sine publikasjoner.

Men uansett hvor lang tid det kan ta leger og lærere å omfavne dette tiltaket, kan PWDs bruke - og bruker - TIR i deres daglige liv akkurat nå.

Hvordan TIR hjelper mennesker med diabetes

Frank Westermann, en av grunnleggerne av diabetesdataplattformen mySugr, sier: “Det som er bra med TIR er dens enkelhet. Som PWD kjenner du til de 'sunne' områdene, og det er et enkelt konsept å kommunisere at du er like sunn som en normal person når du er innenfor disse områdene. Det er også en sanntidsindikator for at vi alle bare kan se opp, "i stedet for å vente på et A1C-resultat fire ganger per år. På det siste punktet roser Westermann det han kaller en kortere "tilbakemeldingssløyfe" levert av TIR.

PWD kan lett sjekke ut TIR-en på CGM-programvaren uten å måtte gå til legekontorene. Det er foran og sentralt i Dexcoms CLARITY-mobilapp, smack midt i Medtronic CareLink Assessment and Progress Report, til stede på dashbordet til Tandem t: connect-appen, og er omtalt i mange tredjeparts D-apper som mySugr.

Kan ikke bry deg om å se på en rapport? Dexcoms system kan sende deg en ukentlig oppdatering på TIR, komplett med et notat om hvordan det har endret seg fra uken før.

Når vi snakker om rapporter, hvordan skiller TIR seg fra Ambulatory Glucose Profile (AGP)? AGP er et forsøk på en industristandard for presentasjon av CGM-data for både klinikere og PWD. Det er ganske mye informasjon i en AGP-rapport, inkludert - øverst til høyre - en TIR-graf. Så TIR er en del av AGP, ikke en erstatning for den.

Hvorfor PWDs finner TIR som en "game-changer"

Dr. Roy Beck, direktør for Jaeb Center for Health Research Foundation, sier: "TIR ser ut til å gi gjenklang hos mennesker med diabetes mer enn gjennomsnittlig glukose eller tid over området."

Han mener at det faktum at TIR uttrykkes som en prosentandel av tiden, gjør dataene "mer intuitivt forståelige" enn tidligere målinger av blodsukkerkontroll, og at folk liker det positive budskapet som øker TIR, er en god ting - i stedet for å slite med det tiår gamle oppdraget om evig å søke lavere tall.

I mellomtiden liker advokat og D-teknologiekspert Brown måten TIR kan distribueres på egen hånd. "Jeg tenker på TIR som en måte å svare på." Hva fungerer med diabetesen min? Hva fungerer ikke? Hva bør endres? Hadde endringen jeg nettopp gjorde, innvirkning? ’Fordi du kan måle TIR over en hvilken som helst tidshorisont, er det langt bedre egnet til å svare på slike spørsmål enn A1C.”

Diabetesadvokat, forfatter og langsiktig type 1 Kelly Kunik er enig. Hun sier, "TIR har vært en spillveksler for meg." Hun bruker en Omnipod rørløs pumpe, en Dexcom G6 CGM og en rekke støttende datasporingsteknologier inkludert Glooko og CLARITY. Hun utfordret seg selv til å oppfylle ADA-målene på 70 prosent TIR i 99 dager etter en periode med langvarig A1C-kryp. Ved starten av utfordringen var TIR for de siste 3 månedene 57 prosent.

Hun forteller at hun jobbet hånd i hånd med legeteamet sitt gjennom hele utfordringen, lastet opp data og endret pumpeinnstillingene. I begynnelsen sjekket Kunik sin TIR "nesten daglig", og brukte dataene til å lage det hun kaller "diettjusteringer."

Kunik sier at hun under prosessen "feiret" hver forbedring i prosentpoeng, men var forsiktig med å slå seg selv hvis hun hadde en periode da hun ikke forbedret seg. Likevel innrømmer hun at dager utenfor rekkevidde var irriterende, og at hun noen ganger til og med var "fullstendig forbanna."

"Men jeg innså at dagene der blodsukkergrafen min var full-on wonky, skjedde sjeldnere," sier Kunik. Hennes positive tankesett hjalp henne med å unngå en av de største potensielle landminene til TIR: Å fokusere på pinnen, ikke gulrot.

I en studie publisert i tidsskriftet Klinisk diabetes våren 2018 fant forskerne at ”respondentene i undersøkelsen hadde en tendens til å oppleve større terapisuksess for å forhindre negative resultater innen tid innen rekkevidde enn å levere positive resultater innen tid innen rekkevidde.”

Hvordan fungerte det for Kunik på hennes 99-dagers plan? Hun rapporterte at ved å fokusere på TIR, forbedret hun den fra 57 til 84 prosent, med bare 1 prosent i det TBR lave området. Hennes gammeldags A1C falt nok til å få endokrinologen til å smile. Kunik sier at for henne er det mye enklere å fokusere på TIR en dag av gangen enn å fokusere på en god A1C i 3 måneder.

Det fremtidige gullstandardglukosemål?

Så, vil TIR faktisk erstatte A1C i fremtiden? Brown tror det og sier: ”Det bør bytt ut A1C! For meg er det eneste spørsmålet når. ” I hans sinn gjør TIR "alt A1C gjør" pluss "alle de andre ekstra fantastiske og svært viktige beregningene."

Han ser imidlertid noen fartsdumper til utbredt adopsjon, den største er mangelen på "bred CGM-tilgang til alle med diabetes", inkludert type 1, type 2 og til og med personer med prediabetes.

Ingen CGM, ingen TIR. Du trenger førstnevnte for å få sistnevnte.

Andre fartshumper Brown ser inkluderer behovet for mer klinisk utdanning og mer forskning. Han vil gjerne se studier om helseøkonomien til TIR, og sier: "Hvor mye sparer forbedring av TIR når det gjelder helsekostnader? Hva er den årlige helsekostnaden for noen med en TIR på 60 prosent mot 70 prosent? Hvor mye skal systemet vårt betale for X prosent forbedring i TIR? ” Han lurer også på hvilke nivåer av TIR som vil assosiere med forbedrede langsiktige helseresultater.

Hvordan COVID-19 endrer ting

I mellomtiden krever den tradisjonelle A1C-testen enten en blodtaking på et laboratorium eller en fingerstikkprøve på et klinisk sted. I denne tiden av COVID-19, med PWDs som har høyere risiko for alvorlig sykdom hvis de får viruset, er mange motvillige til å komme inn på kliniske steder for sin kvartalsvise A1C-test, og mange leger er motvillige til å få diabetespasientene sine til medisinsk miljøer også.

Skriv inn TIR som "Zoom Meeting of diabetes control tests." CGM-data kan fjernes på en sikker måte, og gir både PWD og deres medisinske team en nullkontakt måte å måle diabeteskontroll på. Akkurat som viruset raskt har tvunget mange endringer i samfunnet, kan det også akselerere adopsjonen av TIR over A1C.

Én dag av gangen

Kunik, nå seks måneder ute av sin opprinnelige 99-dagers utfordring, fortsetter å fokusere på TIR. Hun sier at mens "vekten av [diabetes] kunnskap blir utrolig tung å bære," synes hun TIR er "mindre overveldende" for henne å behandle enn andre tilnærminger til diabeteskontroll, og at det integreres bedre i hennes virkelige liv.

"Jeg tar det en dag, en daglig TIR, av gangen," sier Kunik, "fordi det fungerer for meg."