På begynnelsen av 2000-tallet, da det bare var to psykiatere som serverte over 12 millioner mennesker, måtte Zimbabwe bli kreativ for å behandle depresjon. Nå spres en lys ide - vennskapsbenken - vidt og bredt.
Dixon Chibanda tilbrakte mer tid med Erica enn de fleste av sine andre pasienter. Det var ikke slik at problemene hennes var mer alvorlige enn andres - hun var bare en av tusen kvinner i midten av 20-årene med depresjon i Zimbabwe. Det var fordi hun hadde reist over 160 mil for å møte ham.
Erica bodde i en avsidesliggende landsby som ligger i høylandet i det østlige Zimbabwe, ved siden av grensen til Mosambik. Familiens familiehytte med stråtak var omgitt av fjell. De pleide å ha stifter som mais og holdt kyllinger, geiter og storfe, og solgte overskudd av melk og egg på det lokale markedet.
Erica hadde bestått eksamen på skolen, men klarte ikke å finne en jobb. Familien hennes, trodde hun, ville at hun bare skulle finne en mann. For dem var kvinnenes rolle å være kone og mor. Hun lurte på hva brudeprisen hennes kunne være. En ku? Noen geiter? Som det viste seg, valgte mannen hun håpet å gifte seg med en annen kvinne. Erica følte seg helt verdiløs.
Hun begynte å tenke for mye på problemene sine. Gang på gang virvlet tankene gjennom hodet hennes og begynte å skyne verden rundt henne. Hun kunne ikke se noen positivitet i fremtiden.
Gitt den viktigheten Erica ville ha i Chibandas fremtid, kan det sies at møtet deres var skjebnesvangert. I sannhet var det bare et produkt av ekstremt høye odds. På den tiden, i 2004, var det bare to psykiatere som jobbet i offentlig helsehjelp i hele Zimbabwe, et land på over 12,5 millioner mennesker. Begge hadde base i Harare, hovedstaden.
I motsetning til hans beleirede kolleger på Harare Central Hospital, kledde Chibanda seg uformelt i en T-skjorte, jeans og løpesko. Etter å ha fullført sin psykiatriske opplæring ved University of Zimbabwe, hadde han funnet arbeid som en reisekonsulent for Verdens helseorganisasjon.Da han innførte ny lov om mental helse over Afrika sør for Sahara, drømte han om å bosette seg i Harare og åpne en privat praksis - målet, sier han, for de fleste zimbabwiske leger når de er spesialister.
Erica og Chibanda møttes hver måned i et år eller så og satt overfor hverandre på et lite kontor i sykehusbygningen med en etasje. Han foreskrev Erica et gammeldags antidepressivt middel kalt amitriptylin. Selv om det fulgte med en rekke bivirkninger - munntørrhet, forstoppelse, svimmelhet - ville de sannsynligvis falme over tid. Etter en måned eller så, håpet Chibanda, kunne Erica være bedre i stand til å takle vanskelighetene hjemme i høylandet.
Du kan overvinne noen livshendelser, uansett hvor alvorlige, når de kommer en om gangen eller i et lite antall. Men når de kombineres, kan de snøball og bli noe mer farlig.
For Erica var det dødelig. Hun tok sitt eget liv i 2005.
I dag lever anslagsvis 322 millioner mennesker over hele verden med depresjon, flertallet i ikke-vestlige nasjoner. Det er den viktigste årsaken til funksjonshemming, bedømt etter hvor mange år som er 'tapt' for en sykdom, men bare en liten andel mennesker med sykdommen får behandling som har vist seg å hjelpe.
I land med lav inntekt som Zimbabwe har ikke over 90 prosent av befolkningen tilgang til evidensbasert snakketerapi eller moderne antidepressiva. Anslagene varierer, men selv i høyinntektsland som Storbritannia viser noen undersøkelser at rundt to tredjedeler av personer med depresjon ikke blir behandlet.
Som Shekhar Saxena, direktør for avdeling for mental helse og rusmisbruk i Verdens helseorganisasjon, en gang sa det: "Når det gjelder mental helse, er vi alle utviklingsland."
Over et tiår senere sitter Ericas liv og død foran Chibandas sinn. "Jeg har mistet ganske mange pasienter gjennom selvmord - det er normalt," sier han. "Men med Erica følte jeg at jeg ikke gjorde alt jeg kunne."
Rett etter hennes død ble Chibandas planer snudd på hodet. I stedet for å åpne sin egen private praksis - en rolle som til en viss grad ville begrense hans tjenester til de velstående - grunnla han et prosjekt som hadde som mål å gi mental helsehjelp til de vanskeligst stillte samfunnene i Harare.
"Det er millioner av mennesker som Erica," sier Chibanda.
Under sin psykiatriske trening på Maudsley Hospital i London på slutten av 1980-tallet, sto Melanie Abas overfor noen av de mest alvorlige depresjonene som er kjent. "De spiste knapt, beveget seg knapt, snakket nesten ikke," sier Abas, nå lektor i internasjonal mental helse ved King's College London, om pasientene sine. "[De] kunne ikke se noe poeng i livet," sier hun. “Helt, helt flat og håpløs.”
Enhver behandling som kan løfte denne sykdomsformen, vil være livreddende. Ved å besøke hjemmene sine og deres allmennleger sørget Abas for at slike pasienter tok resepten på antidepressiva lenge nok til at de kunne tre i kraft.
I samarbeid med Raymond Levy, en spesialist i sen-depresjon ved Maudsley Hospital, fant Abas at selv de mest motstandsdyktige tilfellene kunne svare hvis folk fikk riktig medisinering, i riktig dose, over lengre tid. Da dette taket mislyktes, hadde hun et siste alternativ: elektrokonvulsiv terapi (ECT). Selv om det er mye skadet, er ECT et utrolig effektivt alternativ for et lite antall kritisk syke pasienter.
"Det ga meg mye tidlig selvtillit," sier Abas. "Depresjon var noe som kunne behandles så lenge du vedvarte."
I 1990 aksepterte Abas en forskerstilling ved medisinstudiet ved University of Zimbabwe og flyttet til Harare. I motsetning til i dag hadde landet sin egen valuta, den zimbabwiske dollar. Økonomien var stabil. Hyperinflasjon, og koffertene som det nødvendiggjorde, var over et tiår unna. Harare fikk kallenavnet Sunshine City.
Positivitet så ut til å gjenspeiles i hodene til menneskene som bodde der. En undersøkelse fra byen Harare rapporterte at færre enn 1 av 4000 pasienter (0,001 prosent) som besøkte poliklinisk avdeling hadde depresjon. "På landlige klinikker er antallet diagnostisert som deprimerte fortsatt mindre," skrev Abas i 1994.
Til sammenligning var rundt 9 prosent av kvinnene i Camberwell i London deprimerte. I hovedsak hadde Abas flyttet fra en by der depresjon var utbredt til en der - tilsynelatende - det var så sjelden at det knapt ble lagt merke til.
Disse dataene passer godt inn i det teoretiske miljøet i det 20. århundre. Det ble sagt at depresjon var en vestliggjort sykdom, et produkt av sivilisasjonen. Den ble ikke funnet i for eksempel høylandet i Zimbabwe eller ved bredden av Victoriasjøen.
I 1953 publiserte John Carothers, en kolonialpsykiater som tidligere hadde jobbet ved Mathari Mental Hospital i Nairobi, Kenya, en rapport for Verdens helseorganisasjon som hevdet nettopp dette. Han siterte flere forfattere som sammenlignet afrikansk psykologi med barn, umodenhet. Og i en tidligere artikkel sammenlignet han det "afrikanske sinnet" med en europeisk hjerne som hadde gjennomgått en lobotomi.
Biologisk trodde han at pasientene hans var like uutviklede som landene de bodde i. De var karikaturer av primitive mennesker i fred med naturen, og bodde i en fascinerende verden av hallusinasjoner og heksedoktorer.
Thomas Adeoye Lambo, en ledende psykiater og medlem av Yoruba-folket i Sør-Nigeria, skrev at Carothers studier ikke var annet enn "glorifiserte pseudo-vitenskapelige romaner eller anekdoter med en subtil rasemessig skjevhet". De inneholdt så mange hull og inkonsekvenser, la han til, "at de ikke lenger kan presenteres seriøst som verdifulle observasjoner av vitenskapelig fortjeneste".
Likevel hadde synspunkter som Carothers blitt ekkoert gjennom flere tiår med kolonialisme, og blitt så vanlig at de ble ansett for å være noe av en sannhet.
"Selve forestillingen om at mennesker i en svart, afrikansk nasjon enten kunne ha behov for, eller ville ha nytte av, vestlig psykiatri, foruroliget de fleste av mine engelske kolleger alvorlig," skrev en psykiater med base i Botswana. "De sa stadig eller antydet:" Men de er vel ikke som oss? Det er stresset i det moderne livet, støyen, maset, kaoset, spenningen, farten, stresset som gjør oss alle galne: uten dem ville livet vært fantastisk. ’”
Selv om depresjon var til stede i slike populasjoner, ble det antatt å komme til uttrykk gjennom fysiske klager, et fenomen kjent som somatiserende. Akkurat som gråt er et fysisk uttrykk for tristhet, kan hodepine og hjertesmerter oppstå fra en underliggende - ‘maskert’ - depresjon.
En hendig metafor for modernitet, depresjon ble bare en divisjon mellom kolonisatorene og de koloniserte.
Abas, med sin bakgrunn i robuste kliniske studier, holdt slike antropologiske synspunkter på armlengdes avstand. I Harare, sier hun, tillot hennes fordomsfrihet henne å gå rundt i arbeidet sitt uhørt av fortidens meninger.
I 1991 og 1992 besøkte Abas, ektemannen og kollegaen Jeremy Broadhead, og et team av lokale sykepleiere og sosialarbeidere 200 husstander i Glen Norah, et lavinntektsdistrikt med høy tetthet sør i Harare. De kontaktet kirkeledere, boligansvarlige, tradisjonelle healere og andre lokale organisasjoner, og fikk tillit og tillatelse til å intervjue et stort antall innbyggere.
Selv om det ikke var noe tilsvarende ord for depresjon i Shona, det vanligste språket i Zimbabwe, fant Abas at det var lokale uttrykk som syntes å beskrive de samme symptomene.
Gjennom diskusjoner med tradisjonelle healere og lokale helsearbeidere fant teamet hennes det kufungisisa, eller ‘tenker for mye’, var den vanligste beskriveren for følelsesmessig nød. Dette ligner veldig på det engelske ordet ‘rumination’ som beskriver de negative tankemønstrene som ofte ligger i kjernen av depresjon og angst. (Noen ganger diagnostisert sammen under paraplybetegnelsen 'vanlige psykiske lidelser', eller CMD, depresjon og angst oppleves ofte sammen.)
"Selv om alle de [sosioøkonomiske] forholdene var forskjellige," sa Abas, "så jeg det jeg kjente igjen som ganske klassisk depresjon."
Bruk av begreper som kufungisisa som screeningverktøy fant Abas og teamet hennes at depresjon var nesten dobbelt så vanlig som i et lignende samfunn i Camberwell.
Det var ikke bare et tilfelle av hodepine eller smerter, heller - det var mangel på søvn og tap av matlyst. Et tap av interesse for en gang så morsomme aktiviteter. Og en dyp tristhet (kusuwisisa) som på en eller annen måte er skilt fra normal tristhet (suwa).
I 1978 ga sosiologen George Brown ut Den sosiale opprinnelsen til depresjon, en seminalbok som viste at arbeidsledighet, kronisk sykdom hos kjære, voldelige forhold og andre eksempler på langsiktig sosialt stress ofte var forbundet med depresjon hos kvinner.
Abas lurte på om det samme var sant en halv verden borte i Harare, og adopterte Browns metoder. Publisert i en studie i 1998, kom et sterkt mønster frem fra undersøkelsene hennes. "[Vi fant] at hendelser av samme alvorlighetsgrad faktisk vil gi samme depresjonshastighet, enten du bor i London eller om du bor i Zimbabwe," sier Abas. "Det var nettopp det, i Zimbabwe, var det mange flere av disse hendelsene."
På begynnelsen av 1990-tallet var for eksempel nesten en fjerdedel av voksne i Zimbabwe smittet med HIV. Uten medisiner mistet tusenvis av husholdninger omsorgspersoner, forsørgere eller begge deler.
For hver 1000 levendefødte i Zimbabwe i 1994 døde rundt 87 barn før de var fem år, en dødelighet 11 ganger høyere enn den for Storbritannia. Døden til et barn etterlot sorg, traumer og, som Abas og hennes team fant, en mann som kan misbruke kona for hennes 'fiasko' som mor. For å forsterke saken, rammet landet i 1992, det som ble beskrevet som den verste tørken i hukommelsen, og tørket opp elvesengene, drepte over en million storfe og la skapene stå tomme. Alle tok toll.
I tillegg til tidligere rapporter fra Ghana, Uganda og Nigeria var Abas 'arbeid en klassisk studie som hjalp til med å demonstrere at depresjon ikke var en vestlig sykdom, slik psykiatere som Carothers en gang hadde trodd.
Det var en universell menneskelig opplevelse.
Dixon Chibandas røtter er i Mbare, et lavinntektsdistrikt i Harare, et steinkast - rett over Simon Mazorodze Road - fra Glen Norah. Hans bestemor bodde her i mange år.
Selv om det er en halvtime fra sentrum av veien, blir Mbare ansett som hjertet av Harare. (Som en servitør jeg møtte en kveld sa det: "Hvis du kommer til Harare og ikke besøker Mbare, har du ikke vært i Harare.")
I sentrum er et marked som folk kommer til fra hele landet for å kjøpe eller selge dagligvarer, elektriske produkter og retro, ofte falske klær. Linjen med trehus er en livline for tusenvis, en mulighet i møte med uunngåelig motgang.
I mai 2005 initierte det regjerende ZANU-PF-partiet, ledet av Robert Mugabe, Operasjon Murambatsvina, eller ‘Clear out the Rubbish’. Det var en landsdekkende, militært tvungen fjerning av de levebrødene som ble ansett som enten ulovlige eller uformelle. Anslagsvis 700 000 mennesker over hele landet, flertallet allerede i vanskeligstilte situasjoner, mistet jobben, hjemmet eller begge deler. Over 83.000 barn under fire år ble direkte berørt.
De stedene der motstand kan ha oppstått, som Mbare, ble hardest rammet.
Ødeleggelsen tok også sin toll på folks mentale helse. Med arbeidsledighet, hjemløshet og sult som tok tak, fant depresjon et sted å spire, som ugress blant mursteinene. Og med færre ressurser for å håndtere konsekvensene av ødeleggelsen, ble folk pakket inn i en ond sirkel av fattigdom og psykiske lidelser.
Chibanda var den første som målte den psykologiske tollingen av operasjon Murambatsvina. Etter å ha undersøkt 12 helseklinikker i Harare, fant han at over 40 prosent av menneskene fikk høy score på spørreskjemaer for psykologisk helse, hvorav et stort flertall oppfylte klinisk terskel for depresjon.
Chibanda presenterte disse funnene på et møte med mennesker fra departementet for helse og barnepass og University of Zimbabwe. "Det ble da bestemt at noe måtte gjøres," sier Chibanda. “Og alle var ganske enige. Men ingen visste hva vi kunne gjøre. ”
Det var ingen penger til psykiske helsetjenester i Mbare. Det var ikke noe alternativ å bringe terapeuter inn fra utlandet. Og sykepleierne der allerede var altfor opptatt med å håndtere smittsomme sykdommer, inkludert kolera, TB og HIV. Uansett løsning - hvis en faktisk eksisterte - måtte den baseres på de snaue ressursene landet allerede hadde.
Chibanda kom tilbake til Mbare-klinikken. Denne gangen var det for å håndhilse på de nye kollegene hans: en gruppe på 14 eldre kvinner.
I sin rolle som helsearbeidere i samfunnet har bestemødre jobbet for helseklinikker over hele Zimbabwe siden 1980-tallet. Arbeidet deres er like mangfoldig som de tusenvis av familier de besøker, og inkluderer støtte til mennesker med hiv og tuberkulose og tilby helseopplæring i samfunnet.
"De er helseverner," sier Nigel James, helsefremmende offiser ved Mbare-klinikken. “Disse kvinnene blir høyt respektert. Så mye at hvis vi prøver å gjøre noe uten dem, vil det sikkert mislykkes. ”
I 2006 ble de bedt om å legge depresjon til ansvarslisten. Kunne de gi grunnleggende psykologiske terapier for folket i Mbare?
Chibanda var skeptisk. "Opprinnelig tenkte jeg: hvordan kunne dette muligens fungere med disse bestemødrene?" han sier. “De er ikke utdannede. Jeg tenkte, i en veldig vestlig, biomedisinsk forstand: du trenger psykologer, du trenger psykiatere. ”
Dette synet var, og er fortsatt, vanlig. Men Chibanda oppdaget snart hvilken ressurs bestemødrene var. Ikke bare var de pålitelige medlemmer av samfunnet, folk som sjelden forlot byene sine, de kunne også oversette medisinske termer til ord som ville gi gjenklang kulturelt.
Da bygningene på klinikken allerede var fulle av pasienter med smittsomme sykdommer, bestemte Chibanda og bestemødrene seg for at en trebenk plassert i skyggen av et tre ville gi en passende plattform for prosjektet deres.
Først kalte Chibanda det Mental Health Bench. Bestemødrene syntes at dette hørtes altfor medisinsk ut og var bekymret for at ingen ville ønske å sitte på en slik benk. Og de hadde rett - ingen gjorde det. Gjennom diskusjonene kom Chibanda og bestemødrene med et annet navn: Chigaro Chekupanamazano, eller, som det ble kjent, Friendship Bench.
Chibanda hadde lest hvordan Abas og teamet hennes hadde brukt en kort form for psykologisk terapi kalt problemløsende terapi tidlig på 1990-tallet. Chibanda trodde at det ville være mest relevant for Mbare, et sted der dagligdagse problemer finnes i overflod. Problemløsende terapi har som mål å gå rett til potensielle utløsere av nød: de sosiale problemene og stressfaktorene i livet. Pasienter blir veiledet mot egne løsninger.
Samme år som Abas publiserte arbeidet sitt fra Glen Norah, ble et annet stykke av det som skulle bli vennskapsbenken satt på plass. Vikram Patel, Pershing Square professor i global helse ved Harvard Medical School og medstifter av det lokalsamfunnsledede Sangath-prosjektet i Goa, India, hadde adoptert Abas 'forskning om de lokale idiomene for nød for å lage et screeningverktøy for depresjon og andre vanlige mentale forstyrrelser. Han kalte det Shona Symptom Questionnaire, eller SSQ-14.
Det var en blanding av det lokale og det universelle, av kufungisisa og depresjon. Og det var utrolig enkelt. Med bare penn og papir svarer pasientene på 14 spørsmål, og helsearbeideren deres kan avgjøre om de har behov for psykologisk behandling.
Hadde de tenkt for mye den siste uken? Hadde de tenkt å drepe seg selv? Hvis noen svarte ‘ja’ på åtte eller flere av spørsmålene, ble de ansett som behov for psykiatrisk hjelp. Færre enn åtte, og det var de ikke.
Patel erkjenner at dette er et vilkårlig avskjæringspunkt. Det gjør det beste ut av en dårlig situasjon. I et land med få helsetjenester er SSQ-14 en rask og kostnadseffektiv måte å tildele sparsomme behandlinger på.
Selv om Chibanda hadde funnet studier som viste at opplæring av medlemmer eller sykepleiere i psykiske helseintervensjoner kunne redusere depresjonsbyrden på landsbygda i Uganda og i Chile, visste han at suksess ikke var garantert.
Etter å ha flyttet tilbake til sitt hjem i India på slutten av 1990-tallet, hadde Patel for eksempel funnet at psykologisk behandling ikke var bedre enn å gi pasienter placebo. Å gi pasienter fluoksetin (Prozac) var faktisk det mest kostnadseffektive alternativet.
Chibanda, som tenkte tilbake på sine dager hos polikliniske pasienter med Erica, visste at dette ikke var et alternativ. "Det var ingen fluoksetin," sier han. "Glem det."
Sent i 2009 jobbet Melanie Abas ved King’s College i London da hun fikk en samtale. "Du kjenner meg ikke," husker hun en mann sa. Han fortalte henne at han hadde brukt hennes arbeid i Mbare og hvordan det så ut til å fungere. Chibanda fortalte henne om vennskapsbenken, bestemødrene, og deres trening i en 'sju-trinns' behandling for depresjon, formen for problemløsende terapi som Abas hadde brukt i en av sine første artikler i 1994.
Merknader om kufungisisa hadde blitt pinnet opp i helseklinikkens venterom og entré i Mbare. I kirker, politistasjoner og i hjemmene til sine klienter diskuterte bestemødre arbeidet sitt og forklarte hvordan 'å tenke for mye' kan føre til dårlig helse.
I 2007 hadde Chibanda prøvd ut vennskapsbenken i tre klinikker i Mbare. Selv om resultatene var lovende - hos 320 pasienter var det en betydelig reduksjon i depressive symptomer etter tre eller flere økter på benken - han var fortsatt engstelig for å fortelle Abas.
Han mente at dataene hans ikke var gode nok til publisering. Hver pasient hadde bare mottatt seks økter på benken, og det var ingen oppfølging. Hva om de bare gikk tilbake en måned etter rettssaken? Og det var ingen kontrollgruppe, noe som var viktig for å utelukke at en pasient ikke bare hadde fordel av å møte pålitelige helsearbeidere og bruke tid borte fra problemene sine.
Abas hadde ikke vært i Zimbabwe siden 1999, men følte fortsatt en dyp tilknytning til landet der hun hadde bodd og jobbet i to og et halvt år. Hun var begeistret over å høre at arbeidet hennes hadde fortsatt etter at hun forlot Zimbabwe. Straks bestemte hun seg for å hjelpe.
Chibanda reiste til London for å møte Abas i 2010. Hun introduserte ham for folk som jobber med IAPT-programmet (Improving Access to Psychological Therapies) på Maudsley Hospital, et landsomfattende prosjekt som hadde startet et par år tidligere. Abas, i mellomtiden, pored over dataene han hadde sendt henne. Sammen med Ricardo Araya, en medforfatter på en rettssak for å bruke denne typen psykologisk behandling i Santiago, Chile, fant hun det verdig å publiseres.
I oktober 2011 ble den første studien fra vennskapsbenken publisert. Neste trinn var å fylle ut hullene - legge til en kontroll og inkludere en oppfølging. Sammen med sine kolleger fra University of Zimbabwe søkte Chibanda om midler til å gjennomføre en randomisert kontrollert studie, en som ville dele pasienter over Harare i to grupper. Man ville møte bestemødrene og få behandlingstiltak for problemløsing. Den andre mottok den vanlige omsorgsformen (regelmessige kontroller, men ingen psykologisk terapi).
Ved 24 helseklinikker i Harare ble over 300 bestemødre trent i en oppdatert form for problemløsende terapi.
Siden fattigdom eller arbeidsledighet ofte var roten til folks problemer, hjalp bestemødrene sine klienter med å starte sine egne former for inntektsgenerering. Noen ba slektninger om en liten kickstarter for å kjøpe og selge de valgte varene, mens andre heklet håndvesker, kjent som Zee Bags, fra fargerike strimler av resirkulert plast (opprinnelig en ide om Chibandas egentlige bestemor).
"De hadde ikke inngrep for depresjon før, så dette var helt nytt innen primærhelsetjenesten," sier Tarisai Bere, en klinisk psykolog som trente 150 bestemødre på tvers av ti klinikker. «Jeg trodde ikke de ville forstå det slik de gjorde. De overrasket meg på så mange måter ... De er superstjerner. ”
I 2016, et tiår etter Operasjon Murambatsvina, publiserte Chibanda og hans kolleger resultatene fra klinikkene, med 521 mennesker fra hele Harare. Selv om vi startet med samme poengsum på SSQ-14, var det bare gruppen fra vennskapsbenken som viste en signifikant reduksjon i depressive symptomer, og falt godt under terskelen for åtte bekreftende svar.
Selvfølgelig syntes ikke alle at behandlingen var nyttig. Chibanda eller en annen utdannet psykolog ville besøke helseklinikkene for å behandle pasienter med mer alvorlige former for depresjon. Og i studien var 6 prosent av klientene med mild til moderat depresjon fortsatt over terskelen for en vanlig psykisk lidelse og ble henvist til videre behandling og fluoksetin.
Selv om det bare var basert på hva klientene sa, så syntes også vold i hjemmet å avta. Selv om det kan være flere grunner til dette, sier Juliet Kusikwenyu, en av de opprinnelige bestemødrene, at det mest sannsynlig er et biprodukt av inntektene. Som hun sier gjennom en tolk: “Klienter kommer normalt tilbake og sier,“ Ah! Jeg har faktisk litt kapital nå. Jeg har til og med vært i stand til å betale skolepenger for barnet mitt. Ikke lenger kjemper vi om penger. '"
Selv om vennskapsbenken er dyrere enn vanlig pleie, har den fortsatt potensial til å spare penger. I 2017 demonstrerte for eksempel Patel og kollegene i Goa at en lignende intervensjon - kalt Healthy Activity Program, eller HAP - faktisk førte til en nettoreduksjon i kostnadene etter 12 måneder.
Dette gir mye mening. Ikke bare er personer med depresjon mindre sannsynlig å fortsette å komme tilbake til helseklinikken hvis de får tilstrekkelig behandling, men det er også en økende haug med studier som viser at personer med depresjon er langt mer sannsynlig å dø av andre alvorlige sykdommer, som HIV, diabetes , hjerte- og karsykdommer og kreft. I gjennomsnitt reduserer langvarig depresjon levetiden din med rundt 7–11 år, i likhet med effekten av kraftig røyking.
Behandling av mental helse er også et spørsmål om økonomisk vekst. Verdens helseorganisasjon gjør det veldig klart: For hver dollar som investeres i behandling av depresjon og angst, er det en avkastning på fire dollar, en nettoprofitt på 300 prosent.
Dette er fordi personer som får tilstrekkelig behandling, sannsynligvis vil bruke mer tid på jobben og være mer produktive når de er der. Mental helseintervensjoner kan også hjelpe folk å tjene mer penger og utstyre dem til å utvikle emosjonelle og kognitive ferdigheter som ytterligere forbedrer deres økonomiske forhold.
Den sanne testen er om prosjekter som vennskapsbenken i Harare og HAP i Goa er bærekraftige.
Å komme dit er en stor oppgave. Noen få små prosjekter spredt over en by trenger å bli et nasjonalt, regjeringsledet initiativ som omfatter vidstrakte byer, isolerte landsbyer og kulturer som er så forskjellige som forskjellige nasjonaliteter.
Så er det det veldig reelle problemet med å opprettholde kvaliteten på behandlingen over tid. Michelle Craske, professor i klinisk psykologi ved University of California, Los Angeles, vet altfor godt at ikke-spesialiserte arbeidere ofte konstruerer sine egne behandlingsmetoder i stedet for å holde seg til de velprøvde intervensjonene de har fått opplæring i. gi.
Etter å ha trent sykepleiere og sosialarbeidere til å levere kognitiv atferdsterapi (CBT) på 17 primærhelsetjenesteklinikker i fire byer i USA, fant Craske at selv når øktene ble lydsynt, gikk de fremdeles med vilje. Hun husker en behandlingsøkt der lekmannsarbeideren sa til klienten sin: "Jeg vet at de vil at jeg skal gjøre dette med deg, men jeg skal ikke gjøre det."
For å legge til litt konsistens i samfunnsledede terapier, hevder Craske at bruken av digitale plattformer - som bærbare datamaskiner, nettbrett og smarttelefoner - er avgjørende. Ikke bare oppfordrer de lekepersonell til å følge de samme metodene som en utdannet fagperson, de holder automatisk oversikt over hva som har skjedd i hver økt.
"Hvis vi legger til ansvarlighet gjennom digitale plattformer, synes jeg det er en glimrende vei å gå," sier hun. Uten dette kan til og med en vellykket kontrollert rettssak begynne å vakle, eller mislykkes, i fremtiden.
Selv med ansvarlighet er det bare en vei til bærekraft, har jeg blitt fortalt: å slå sammen mental helse med primæromsorg. For øyeblikket støttes de fleste samfunnsledede tiltak i lavinntektsland av frivillige organisasjoner eller etterforskernes universitetsstipend. Men det er kortsiktige kontrakter. Hvis slike prosjekter var en del av det offentlige helsesystemet og mottok en jevn del av budsjettet, kunne de fortsette år etter år.
"Det er den eneste veien å gå," sa Patel i juni 2018 på en global mental helse-workshop holdt i Dubai. "Ellers er du død i vannet."
En klar vårmorgen i East Harlem satt jeg på en oransje benk som ser ut som en gigantisk Lego-murstein med Helen Skipper, en 52 år gammel kvinne med korte solbrune fargede dreadlocks, briller med halvkant og en stemme som ser ut til å være med opp- og nedturer i fortiden hennes.
"Jeg har vært involvert i hvert system New York City har å tilby," sier hun. “Jeg er fengslet. Jeg er i bedring etter rusmisbruk. Jeg er i bedring etter en psykisk sykdom. Jeg har vært i hjemløse tilfluktsrom. Jeg har sovet på parkbenker, hustak. ”
Siden 2017 har Skipper jobbet som kollegaveileder for Friendship Benches, et prosjekt som har tilpasset Chibandas arbeid i Zimbabwe slik at det passer inn i New York Citys avdeling for helse og mental hygiene.
Selv om det er hjertet i et land med høy inntekt, finnes de samme livshendelsene som sees i Harare også her: fattigdom, hjemløshet og familier som har blitt rammet av rusmisbruk og hiv. I en studie ble det funnet at rundt 10 prosent av kvinnene og 8 prosent av mennene i New York City hadde opplevd symptomer på depresjon de to ukene før de ble spurt.
Og selv om det er en overflod av psykiatere i byen, har mange mennesker fremdeles ikke - eller kan ikke - få tilgang til tjenestene deres. Har de blitt lært å holde problemene sine hjemme? Er de forsikret? Eier eller leier de en eiendom og har personnummer? Og har de råd til behandlingen?
"Det kutter ut en stor del av denne byen," sier Skipper. "Vi er i utgangspunktet her for dem."
Siden hun startet sin rolle i 2017, har Skipper og hennes jevnaldrende møtt rundt 40.000 mennesker over hele New York, fra Manhattan til Bronx, Brooklyn til East Harlem. De planlegger for øyeblikket å utvide rekkevidden til Queens og Staten Island.
I januar 2018 reiste Chibanda fra sommeren Harare inn i en iskald østkystvinter. Han møtte sine nye kolleger og First Lady of New York City, Chirlane McCray. Han ble blåst bort av støtten fra New Yorks borgermester, Bill de Blasio, antall personer prosjektet hadde nådd, og av Skipper og hennes team.
Chibanda ser ut til å være i konstant bevegelse. I tillegg til arbeidet med vennskapsbenken, underviser han i t’ai chi, hjelper barn med lærevansker å tilegne seg nye ferdigheter, og jobber med ungdommer som er HIV-positive. Da jeg møtte ham i Harare, fjernet han ofte ikke en gang ryggsekken fra skulderen når han satte seg.
Siden den kontrollerte rettssaken i 2016 har han etablert benker på øya Zanzibar utenfor østkysten av Tanzania, i Malawi og i Karibien. Han introduserer meldingstjenesten WhatsApp for teamene sine. Med noen få klikk kan helsearbeidere i samfunnet sende Chibanda og hans kollega Ruth Verhey en tekstmelding når de er i tvil, eller hvis de har å gjøre med en spesielt bekymringsfull klient. Dette håper de kan redusere selvmord enda mer.
For Chibanda ligger den største utfordringen fortsatt i sitt eget land. I 2017 mottok han tilskudd til pilot-vennskapsbenker i landlige områder rundt Masvingo, en by i det sørøstlige Zimbabwe. Som tilfellet er for Mbare, har denne regionen med bølgende åser og vinrøde msasa-trær krav på å være det sanne hjertet i Zimbabwe.
Mellom det 11. og det 15. århundre bygde de forfedre Shona-folket en stor by omgitt av steinmurer som er steder over 11 meter høye. Det ble kjent som Great Zimbabwe. Da landet fikk uavhengighet fra Storbritannia i 1980, ble navnet Zimbabwe - som betyr 'store hus av stein' - valgt til ære for dette underverket i verden.
Men det er nettopp denne historien som gjør det så vanskelig for Chibandas arbeid å få tak her. Når det gjelder folket i Masvingo, er han en outsider, en vestlig bosatt i hovedstaden som er nærmere i sine skikker de tidligere koloniene enn Great Zimbabwe.
Selv om Chibanda snakker Shona, er det en helt annen dialekt.
Som en av Chibandas kolleger som samarbeider om det vennlige prosjektet på landsbygda, forteller meg: "Det er lettere å introdusere dette for New York enn for Masvingo."
"Dette er den virkelige testen," forteller Chibanda til sine kolleger mens de sitter rundt et ovalt bord, hver med den bærbare datamaskinen åpen foran seg. "Kan et landlig program være bærekraftig i denne delen av verden?"
Det er for tidlig å vite. Det som er klart er at lokalsamfunnet og dets interessenter er involvert i hvert trinn, som med hans tidligere prosjekter og Abas 'originale arbeid på 1990-tallet. Fra juni 2018 blir helsearbeidere i Masvingo utdannet.
Selv om prosessen blir rutinemessig, har dette landlige vennskapsbenkprosjektet et spesielt sted for Chibanda. Hans pasient Erica bodde og døde i høylandet like øst for Masvingo, et sted der slike tjenester kan ha reddet livet hennes. Hva om hun ikke trengte å betale bussprisen til Harare? Måtte hun bare stole på gammeldagse antidepressiva? Hva om hun kunne gå til en trebenk i skyggen av et tre og sette seg ved siden av et pålitelig medlem av samfunnet hennes?
Slike spørsmål plager fortsatt Chibandas sinn, selv når vi snakker over et tiår etter hennes død. Han kan ikke endre fortiden. Men med sitt voksende team av bestemødre og jevnaldrende begynner han å transformere fremtiden til tusenvis av mennesker som lever med depresjon over hele verden.
I Storbritannia og Irland kan samaritanene kontaktes på 116 123. I USA er National Suicide Prevention Lifeline 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel og Melanie Abas har mottatt støtte fra Wellcome, utgiveren av Mosaic.
Dette artikkel først dukket opp på Mosaikk og er publisert her under en Creative Commons-lisens.
