Å forstå reglene og kostnadene ved Medicare kan hjelpe deg med å planlegge dine helsebehov. Men for å virkelig forstå Medicare, må du først bli kjent med noen viktige - men ofte forvirrende - vilkår.
Selv om du tidligere har behandlet forsikring, har Medicare sitt eget språk og bruker spesielle ord og uttrykk som bare gjelder planene og dekningene. Å vite hva disse begrepene betyr og hvordan de gjelder for Medicare, kan hjelpe deg med å sortere gjennom informasjon, navigere i prosessen og ta det beste helsevalget du kan.
Her er de vanligste vilkårene du kan se når du utforsker Medicare-alternativene dine:
Amyotrofisk lateral sklerose (ALS)
ALS er en tilstand som forårsaker muskelforringelse og til slutt fører til døden. Det blir også referert til som Lou Gehrigs sykdom, oppkalt etter major league baseball-spiller Lou Gehrig, som døde av ALS i 1941.
Hvis du har ALS, er du kvalifisert for Medicare, selv om du ikke er 65 år gammel. Og du er kvalifisert med en gang - uten 2-års ventetid som vanligvis kreves for å være kvalifisert for Medicare når du er under 65 år og har kronisk funksjonshemming.
Katastrofal dekning
Du begynner å motta det som kalles katastrofal dekning når du når maksimalt utgifter til reseptbelagte medisiner for året.
I 2020 begynner katastrofal dekning på $ 6350. Når du når dette beløpet, betaler du bare en liten kopibevis eller samforsikring for resten av fordelingsåret.
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)
CMS er et føderalt byrå som har tilsyn med Medicare og Medicaid, i tillegg til fasilitetene som kontraherer med dem. Regelverk publisert av CMS sørger for at alle fasiliteter som godtar Medicare og Medicaid for betaling, oppfyller visse standarder.
Krav
Et krav er en betalingsanmodning sendt til en forsikringsplan som Medicare. Deretter vil enten Medicare eller forsikringsselskapet som gir dekning behandle kravet og betale leverandøren (helsepersonell eller anlegg). Medicare eller forsikringsselskapet kan avvise kravet hvis tjenesten ikke dekkes eller de nødvendige vilkår ikke ble oppfylt.
Samforsikring
Myntforsikringskostnaden for en tjeneste er en prosentandel av den totale kostnaden du er ansvarlig for. Medicare Del B har en forsikring på 20 prosent av den Medicare-godkjente mengden av de fleste tjenester som dekkes. Dette betyr at Medicare betaler 80 prosent av kostnaden, og du betaler de resterende 20 prosent.
Copay
En copay, eller copayment, er et angitt beløp du betaler for en bestemt tjeneste. Planen din dekker de gjenværende kostnadene. For eksempel kan Medicare Advantage-planen ha en kopi på $ 25 for hvert legebesøk.
Dekningsgap
Dekningsgapet, også kalt doughnuthullet, refererer til en periode da du kanskje betaler mer for reseptbelagte medisiner. I 2020, når du og din Medicare Part D-plan har betalt totalt $ 4,020 til reseptene dine, er du offisielt i dekningsgapet. Denne perioden slutter når du når $ 6350 som kreves for å motta katastrofal dekning.
Tidligere forlot dette dekningsgapet Medicare-mottakere som betalte ut av lommen for alle reseptbelagte medisiner. Men nylige endringer i forsikringsloven ved Affordable Care Act har gjort dette gapet lettere å håndtere.
Fra 1. januar 2020 betaler du 25 prosent av kostnaden for dekket generisk medisin og merkenavn mens du er i dekningsgapet, i stedet for å betale 100 prosent ut av lommen.
Egenandel
En egenandel er beløpet du må betale ut av lommen for en tjeneste før Medicare-planen din betaler noen kostnader. I 2020 er egenandelen for Medicare del B $ 198.
Så du betaler de første $ 198 i lommen for helsetjenester. Etter det begynner Medicare-planen å betale.
Donuthull
Donuthullet er et annet begrep som brukes for å beskrive dekningsgapet mellom del D-betalingsgrensen og årets maksimale betaling.
Holdbart medisinsk utstyr (DME)
DME inkluderer medisinsk utstyr du trenger i hjemmet ditt for å håndtere en tilstand. DME inkluderer ting som oksygenbeholdere hjemme og forsyninger eller mobilitetshjelpemidler som turgåere. Din Medicare del B-plan dekker DME som en medisinsk godkjent lege har bestilt til deg.
End stage nyresykdom (ESRD)
ESRD er den siste fasen av nyresykdom, også kalt nyresykdom. Nyrene til personer med ESRD fungerer ikke lenger. De trenger dialysebehandling eller nyretransplantasjon.
Hvis du har ESRD, kan du motta Medicare uten 2-års ventetid, selv om du er under 65 år.
Ekstra hjelp
Ekstra hjelp er et Medicare-program som hjelper deltakerne til å dekke kostnadene for Medicare del D. Ekstra hjelpeprogrammer er basert på inntekten din og kan hjelpe deg med samforsikrings- eller premiumkostnader.
Formular
En formular er en liste over medisiner som en spesifikk del D-plan dekker. Hvis du tar medisiner som ikke er på planen din, må du enten betale ut av lommen eller be legen din om å foreskrive en lignende medisin som planen din dekker.
Generell påmeldingsperiode
Du kan registrere deg i original Medicare (del A og B) hvert år mellom 1. januar og 31. mars. Dette er kjent som den generelle påmeldingsperioden. For å bruke dette vinduet, må du være kvalifisert for Medicare, men ikke allerede dekning.
Health Maintenance Organization (HMO) planer
Medicare Advantage (del C) -planer kan bli tilbudt i noen forskjellige formater, avhengig av hvor du er. HMO er en populær type fordelplan. Med en HMO må du bruke et bestemt nettverk av helsepersonell og fasiliteter hvis du vil at Medicare-planen din skal dekke kostnadene. Du kan også bli bedt om å velge primærlege og få henvisninger fra legen hvis du vil oppsøke spesialister.
Inntektsrelatert månedlig justeringsbeløp (IRMAA)
Medicare-mottakere som tjener mer enn $ 87 000, vil betale mer enn standard $ 144,60 del B månedlig premie. Denne økte premien kalles en IRMAA. Jo høyere inntekten din er, desto mer blir IRMAA, opp til maksimalt $ 491,60.
Innledende påmeldingsperiode
Din første påmeldingsperiode er et 7-månedersvindu som starter 3 måneder før 65-årsdagen din. Dette er når du først kan registrere deg for Medicare. Påmeldingsperioden slutter 3 måneder etter bursdagen din.
For eksempel, hvis du fyller 65 år i august 2020, vil din første påmeldingsperiode løpe fra mai 2020 til november 2020.
Sent påmeldingsstraff
Hvis du ikke registrerer deg i del B når du først blir kvalifisert for Medicare, må du kanskje betale en sen påmeldingsstraff når du registrerer deg.
Generelt betaler du ytterligere 10 prosent for hvert år du ikke ble registrert. Straffebeløpet legges til den månedlige premiebetalingen.
Du betaler ikke en sen påmeldingsstraff hvis du er kvalifisert for en spesiell påmeldingsperiode.
Medicaid
Medicaid er et helseforsikringsprogram designet for personer med begrenset inntekt. Medicaid-programmer administreres av hver stat, så regler og eksakte programdetaljer kan variere.
Hvis du kvalifiserer for Medicaid, kan du bruke den sammen med Medicare og redusere eller eliminere dine egne utgifter.
Medicare Advantage (del C)
Medicare Advantage planer kalles også Medicare Part C planer. De tilbys av private selskaper som har kontrakt med Medicare.
Fordelplaner tar plass til den originale Medicare (del A og del B). Alle Medicare Advantage-planer må dekke alt som del A og B dekker. I tillegg legger mange planer til ekstra dekning for ting som tannpleie, synstjenester eller medisiner.
Medicare Advantage-planer har sine egne premier, egenandeler og andre utgifter.
Medicare-godkjent beløp
Medicare har satt priser som de skal betale for helsetjenester. Denne fastsatte prisen kalles det Medicare-godkjente beløpet. Alle helsetjenester som godtar Medicare har avtalt å belaste disse godkjente beløpene for tjenester.
Medicare del A
Medicare del A er sykehusforsikring. Det dekker ditt opphold på sykehuset, så vel som opphold i langtidsomsorg. Du kan også få dekning for helse hjemme eller hospiceomsorg.
Medicare del B
Medicare del B er medisinsk forsikring. Det dekker ting som legebesøk, spesialistbesøk, mental helse og holdbart medisinsk utstyr. Del B dekker også akuttomsorg og besøk på legevakten.
Medicare del C
Medicare Advantage blir noen ganger referert til som Medicare del C. De to begrepene refererer til det samme programmet. Så en del C-plan er en fordelplan.
Medicare del D
Medicare del D er separat dekning for reseptbelagte medisiner. Medisinske deler A og B tilbyr bare begrenset poliklinisk reseptbelagt medisindekning, så noen mottakere velger å kjøpe ytterligere dekning med en del D-plan. Del D-planen din vil ha en egen premie.
Medicare sparekontoer
En Medicare-sparekonto (MSA) er en type Medicare Advantage-plan med høy egenandel og en vedlagt sparekonto. MSA planlegger å sette inn penger på sparekontoen, som kan brukes til å betale for medisinske utgifter før du oppfyller egenandelen.
Medigap planer
Medigap-planer er tilleggsplaner som hjelper deg med å betale for utgiftene til originale Medicare. Det er 10 forskjellige Medigap-planer.
Disse planene tilbys av selskaper som har kontrakt med Medicare. Medigap-kostnadene dine kan variere avhengig av tilstanden din.
Åpen påmeldingsperiode
Åpne påmeldingsperioder forekommer til et bestemt tidspunkt hvert år, fra 15. oktober til 7. desember. I det åpne registreringsvinduet kan du registrere deg for en Advantage-plan, kjøpe Medigap og mer.
Opprinnelig påmelding
Den opprinnelige påmeldingsperioden er når du registrerer deg for første gang i Medicare. Dette er ofte i den første påmeldingsperioden, i 7-månedersvinduet rundt 65-årsdagen din. Hvis du er under 65 år, kan det også gå to år etter at du har mottatt uføretrygd.
Original Medicare
Medicare-deler A og B sammen omtales ofte som original Medicare, eller tradisjonell Medicare. Original Medicare inkluderer ikke del C (fordelplaner), del D eller Medigap-planer.
Kostnader uten lomme
Utgiftene dine er de beløpene du betaler for helsevesenet ditt. De kan inkludere fradragsberettigede beløp, samforsikring og tilbakebetaling.
Maksimalt uten lomme
Utenfor lommen er det maksimale beløpet du skal betale for godkjente helsetjenester i et bestemt år. Når du når dette beløpet, vil Medicare hente alle kostnadene for disse godkjente tjenestene.
Utenom lommen inkluderer beløp til tilbakebetaling og samforsikring. Bare Medicare Advantage (del C) planer har dem. Hver Medicare Advantage-plan kan angi dette beløpet, så det kan variere. I 2020 kan et maksimum utenom lommen ikke overstige $ 6700 per år.
Deltakende leverandør
En deltakende leverandør er en helsepersonell som kontrakterer med Medicare for å tilby en tjeneste eller som er en del av nettverket for en HMO- eller PPO-plan. Deltakende leverandører har avtalt å akseptere det Medicare-godkjente beløpet for tjenester og å behandle Medicare-mottakere.
PPO-planer (Preferred Provider Organization)
PPOs er en annen populær type Medicare Advantage-plan. I likhet med en HMO jobber PPOs med et fast nettverk av leverandører. Med en PPO kan du imidlertid gå utenfor nettverket ditt hvis du er villig til å betale høyere beløp for sambetaling eller samforsikring.
Premium
En premie er et månedlig beløp du betaler for forsikringsdekning. Siden folk flest ikke betaler noen premie for Medicare del A, betaler du vanligvis en premie for bare del B når du har original Medicare. Del B-premien i 2020 er $ 144,60.
Medicare Advantage-planer, del D-planer og Medigap-planer selges av private forsikringsselskaper. Disse kan kreve en annen premie avhengig av selskapet eller planen du velger.
Primæromsorgsleverandør (PCP)
PCP-en din er legen som ser deg for rutinemessig og forebyggende behandling, for eksempel årlig fysikk. I henhold til noen Medicare Advantage HMO-planer, må du jobbe med en PCP i nettverket. Og hvis du trenger spesialisert pleie, må PCP-en din henvise til planen din for å dekke denne behandlingen.
Private Fee-For-Service (PFFS) planer
En PFFS-plan er en mindre vanlig type Medicare Advantage-plan som ikke har et nettverk eller krever at du har en primærlege. I stedet betaler du et bestemt beløp for hver tjeneste du mottar fra et Medicare-godkjent anlegg.
Spesielle behovsplaner (SNP)
Noen selskaper tilbyr Medicare Advantage-planer kjent som SNP. En SNP er designet for mottakere med spesielle økonomiske behov eller helsetjenester.
For eksempel kan du se SNP-er spesielt for:
- mennesker som bor i sykepleiefasiliteter
- mennesker med begrensede inntekter
- personer som behandler en kronisk tilstand som diabetes
Spesiell påmeldingsperiode (SEP)
En SEP er et vindu som lar deg registrere deg i Medicare utenfor den innledende eller generelle tidsrammen for påmelding. SEP oppstår når du har en stor livsendring, for eksempel å flytte til et nytt dekningsområde eller trekke deg tilbake fra en jobb som hadde gitt helseforsikringen din.
Etter endring eller livsbegivenhet har du et 8-månedersvindu for å registrere deg for Medicare. Hvis du registrerer deg i løpet av denne perioden, betaler du ikke en sen påmeldingsstraff.
Social Security Administration (SSA)
Social Security Administration (SSA) er et føderalt byrå som fører tilsyn med pensjons- og uføretrygd. Hvis du mottar SSA-fordeler, kan du motta Medicare Part A premium-gratis. Hvis du har mottatt uføretrygd for trygd i to år, blir du automatisk registrert i Medicare, selv om du er under 65 år.
To års ventetid
Du kan få Medicare hvis du er under 65 år og har en kronisk funksjonshemming. Du må kvalifisere for uføretrygd og få den i to år før Medicare-dekning begynner. Dette er kjent som 2-års ventetid.
Det er viktig å merke seg at denne 2-års ventetiden ikke gjelder for personer med ESRD eller ALS.
Arbeidspoeng
Arbeidskreditt bestemmer om du er kvalifisert for trygdeytelser og for premium-fri del A. Du tjener arbeidskreditter med en hastighet på 4 per år - og du trenger vanligvis 40 studiepoeng for å motta premiefrie del A- eller SSA-fordeler. Yngre arbeidstakere som blir funksjonshemmede kan kvalifisere med færre studiepoeng.
-affect-your-period.jpg)
